Funcionalidad y necesidades de cuidado y su relación con resultados en salud en pacientes complejosestudio prospectivo en un hospital de media estancia

Résumé

Se prevé que para el año 2050 la proporción de adultos mayores de 60 años alcanzará el 22% de la población mundial y con ello, la prevalencia de las enfermedades crónicas, hoy en día responsables de más del 74% de las muertes en todo el mundo. Para hacer frente a este reto, en el año 2012 se aprobó en España La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en la que se estableció como meta para el grupo de población de mayor riesgo o complejo, la reducción de las hospitalizaciones urgentes o reingresos, incorporando a las enfermeras de enlace como elemento clave para la continuidad asistencial. En los últimos 15 años se han publicado numerosos estudios que han analizado los reingresos, siendo menos frecuentes en ámbitos como la media estancia o centros similares en otros países (impatient rehabilitation center, skilled nurisng facilities y hospitales comunitarios). En general, la capacidad predictiva de estos trabajos es baja y la posibilidad de transferir sus resultados a la práctica de nuestro país es limitada. Las enfermeras de enlace de los hospitales de media estancia no cuentan con un compendio de factores de riesgo y de necesidades de cuidados que les ayude a identificar a los pacientes más vulnerables. Tampoco se dispone de cifras oficiales de reingresos en este ámbito asistencial a nivel del SNS. Por ello, se considera pertinente analizar cuál es el riesgo de nuevas hospitalizaciones en los pacientes dados de alta desde un centro de media estancia español y conocer cuáles son los factores asociados, teniendo en cuenta la realidad de la sociedad española y las características de nuestro SNS. OBJETIVOS: El objetivo general fue estudiar la relación de las características relacionadas con el funcionamiento y la discapacidad según la Clasificación Internacional de funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) con los resultados en salud de pacientes dados de alta por mejoría durante el año 2016 en un hospital de media estancia. METODOLOGÍA: Se realizó un estudio descriptivo trasversal de las características relacionadas con el funcionamiento y la discapacidad de los pacientes en el momento del alta del Hospital Guadarrama (HGUA); de las características de la estancia de los pacientes en el HGUA; y de los resultados en salud de los pacientes a los 30 días y al año de seguimiento tras el alta. Además, se llevó a cabo un estudio longitudinal prospectivo con la variable resultado, nuevas hospitalizaciones y los factores de exposición: características relacionadas con el funcionamiento y la discapacidad a los 30 días y al año de seguimiento tras el alta. Se recogieron variables relacionadas con la estancia hospitalaria, con el funcionamiento y la discapacidad (en función de la Clasificación Internacional de la Discapacidad, Funcionamiento y la Salud y la clasificación de Diagnósticos de Enfermería de la NANDA), así mismo en cuanto a los resultados en salud se recogieron las nuevas hospitalizaciones a los 30 días y al año tras el alta. La información sobre las características relacionadas con la discapacidad se extrajo del formulario de valoración al alta y del informe de cuidados de enfermería de la historia clínica electrónica del HGUA y a través del visor Horus se consultaron los resultados en salud a los 30 días y al año de seguimiento. El protocolo del estudio contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Puerta de Hierro de Madrid. Para la comparación de las variables cualitativas se utilizó la prueba Chi cuadrado, Prueba exacta de Fisher y Prueba exacta de Fisher-Freeman-Halton. Para la comparación de las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student, el análisis de la varianza ANOVA y el coeficiente de correlación de Pearson. En todos los casos se utilizaron contrastes bilaterales que se consideraron significativos cuando se obtuvo una p<0,05. Para el análisis de la relación entre las variables relacionadas con la discapacidad y los resultados en salud se construyeron modelos de regresión logística multivariante para cada una de las variables resultado. La bondad de ajuste de los modelos se analizó con la prueba R 2 de McFadden. RESULTADOS: Se analizaron 719 pacientes. La edad media fue de 82,4 años y el 65,8% fueron mujeres. El 61,1% de los pacientes vivían con algún familiar y el 19,5% vivían solos. El 60,0 % ([IC95%: 55,8-64,2]) de los pacientes no presentaban deterioro cognitivo y la categoría Barthel más frecuente fue la dependencia moderada (30,2% [IC95%: 26,4-34,10]). La unidad de recuperación funcional no neurológica aglutinó el 66,1% de las altas [IC95%: 62,6-69,5]). La estancia media fue de 39,3 ± 25 días. El 76,6% de los pacientes fueron dados de alta a domicilio ([IC95%: 73,5-79,7]) y en ellos fue más frecuente la presencia de dolor (82,7% χ2(1)=5,8 p=0,016). El 71,4% de los pacientes previamente institucionalizados fueron dados de alta de nuevo a una residencia (χ2(3)=120 p<0,001). A los 30 días tras el alta el 7,5% de los pacientes requirieron una nueva hospitalización [IC95%: 5,6-9,4]. Las variables Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales (OR=4,68 [IC95%: 1,90-11,50] p<0,001), Dolor al alta (OR=1,96 [IC95%: 1,08-3,55] p=0,03), Riesgo de caídas (OR=0,47 [IC95%: 0,24-0,95] p=0,03), y Gestión ineficaz de la salud (OR=2,14 [IC95%: 1,70-4,26] p=0,04) explicaron el 7% de los nuevos ingresos (R 2 MF=0,07). Al año de seguimiento el 39,5% de los pacientes necesitó un nuevo ingreso [IC95%: 35,9-43,1]. Las variables sexo (OR=0,44 [IC95%: 0,30-0,65] p<0,001), área de salud asociada al domicilio (este/sureste vs noroeste OR=1,23 [IC95%: 0,64-2,44] p<0,001), núcleo de convivencia habitual (residencia vs solo OR= 4,72 [IC95%: 1,35-16,48] p=0,01), relación con el cuidador principal (autónomo vs hijos OR= 0,51 [IC95%: 0,26-0,99] p=0,02), sonda vesical (OR= 1,85 [IC95%: 1,07-3,20] p=0,03) y orientación (OR= 1,23 [IC95%: 0,78-1,95] p=0,05) explicaron el 8,72% de las nuevas hospitalizaciones R 2 MF=0,0872). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: La muestra estudiada se encontraba más feminizada y su estado de salud basal estaba más comprometido que la población española. Al alta, el deterioro cognitivo, las UPPs, y la dependencia para las AVDs fue mayor que en otros estudios publicados. De las variables relacionadas con un mayor riesgo de hospitalización a los 30 días: desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales, dolor, riesgo de caídas y gestión ineficaz de la salud, sólo se han encontrado referencias con respecto a la malnutrición, observándose un efecto similar. De las variables relacionadas con el riesgo de hospitalización al año de seguimiento: sexo, área asistencial, tipo de convivencia, relación con el cuidador principal, sonda vesical y orientación al alta, el efecto del área asociada al domicilio y la relación con el cuidador principal están alineados con publicaciones anteriores. En el caso de los pacientes del HGUA vivir solo se asoció a menor riesgo que en trabajos previos, aunque los diferentes sistemas sanitarios dificultan la comparación. El riesgo de nuevas hospitalizaciones a los 30 días de seguimiento podría ser explicado a través de la teoría del síndrome de post-hospitalización, estando relacionado con la inestabilidad clínica a corto plazo. A largo plazo, tuvieron un papel más relevante el nivel socioeconómico del entorno, el seguimiento en otros niveles asistenciales (Atención Primaria fundamentalmente), la funcionalidad previa al ingreso y el nivel de apoyo formal e informal disponible a través de la figura del cuidador principal.