Edad y origen de la madre como factores de riesgo de prematuridad

Resumen

INTRODUCCIÓN El parto prematuro (PP) es uno de los mayores desafíos clínicos actuales de la Medicina Perinatal. La mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recién nacidos prematuros, y la prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones familiares y sociales. Existe un aumento de la tasa de prematuridad en los países desarrollados, que refleja no solo el aumento de la tasa de incidencia, sino también los cambios en la práctica asistencial a estos neonatos, con avances de los cuidados obstétricos y neonatales, que permite la supervivencia de neonatos cada vez más inmaduros. El parto prematuro (PP) es actualmente una de las principales causas de gasto sanitario y genera un gran consumo de recursos económicos, familiares y sociales en la atención de estos neonatos, que sí logran sobrevivir, tienen un elevado riesgo de minusvalía (Melchor, 2004). La incidencia y las consecuencias del parto prematuro (PP) son particularmente altas y duras en África y Asia, donde más de 11 millones (85%) de todos los nacimientos prematuros se producen. El nacimiento prematuro es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. Alrededor de un millón de muertes en el primer mes de la vida (o el 28 por ciento del total de muertes de recién nacidos) son atribuibles al parto prematuro. Shapiro-Mendoza et al, (2012) indican que el nacimiento prematuro afecta a un 12,5% en EEUU, con 1,5 mayor riesgo para afroamericanos y 3,4 veces el riesgo de mortalidad relacionada. El índice de nacimientos prematuros ha aumentado en un 33% en los últimos 25 años (March of Dimes, 2009; Instituto de Medicina, 2006), casi en su totalidad, debido al aumento de los nacimientos prematuros tardíos (34-36 semanas de gestación). Los partos prematuros están asociados con un 75% de la mortalidad perinatal (Adams et al, 2008; Nathanielsz, 1995; Novy et al, 1995). A largo plazo de seguimiento indica que entre un tercio a una quinta parte de los niños prematuros tienen moderada a severa discapacidad sensorial a los dos años (Incluyendo parálisis cerebral, retraso mental, epilepsia,15 ceguera o sordera) (Escobar et al, 1991;. Kramer, 2009; Kuban y Leviton, 1994). Debido a esto, las consecuencias económicas de parto prematuro son de magnitud similar a fumar, abuso del alcohol y SIDA (Novy et al., 1995; Instituto de Medicina, 2006; Catlin, 2006). A pesar de la magnitud de este problema, la etiología de parto prematuro sigue siendo poco conocida (Kramer et al, 2009; Kramer y Hogue, 2009; Instituto de Medicina, 2006). Se establece que la colonización microbiana y la inflamación en el tracto genital de la madre es una causa de parto prematuro (Gibbs et al., 1992) y representan la mayoría de los partos prematuros entre 21 y 24 semanas. A nivel fisiológico, es evidente que muchos factores son involucrados en el inicio del trabajo, incluyendo el metabolismo hormonal y cambios estructurales en el útero y el miometrio (Petraglia et al, 1996), la hipertensión arterial (Wadhwa et al, 2004; Sandman et al, 2006;. Sandman et al, 1999;. Wadhwa et al, 1993;. Wadhwa et al.2004; Wadhwa et al, 1998) y muchos otros (Braastad, 1998;. Lindsay y Nieman, 2005; Makrigiannakis et al, 2007;. Neumann et al, 1998), pero los efectos y las interacciones entre estos factores no se entienden completamente (Challis, 1994). DESARROLLO TEÓRICO En 1947 se señaló que algunos recién nacidos tenían bajo peso debido a un crecimiento intrauterino lento y que estos RN debían distinguirse de aquellos cuya afectación del peso responde a una gestación acortada. En 1960 los expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendaron que la edad gestacional fuera considerada en la definición de prematuridad, reservando el término prematuro para los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación y el término bajo peso para todos los niños con menos de 2.500 g sin tener en cuenta su edad gestacional (Lemus et al, 1997). En 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó esta definición después de reconocer que varios recién nacidos prematuros pesaron más de 2.500 g, así como varios recién nacidos a término pesaron menos de 2.500g al nacimiento (Engle, 2004). La nueva versión definió a los recién nacidos pre-término a aquellos que tuvieron menos de 37 semanas de gestación cumplidas, contando desde el primer día del último periodo menstrual. Este periodo de gestación es un determinante importante de mortalidad y morbilidad neonatal y tiene consecuencias a largo plazo negativas para la salud (OMS, 1992). La OMS establece como límites de viabilidad de los recién nacidos pre-término, una edad gestacional superior a 24 semanas y un peso mayor a 450 gramos. En los niños prematuros radica el 50 % de toda la mortalidad neonatal y el 40 % de todas las discapacidades. Desde finales de la década de 1990, España ha sido el escenario de un importante fenómeno inmigratorio que ha invertido la tasa de migración neta, hasta entonces negativa (ONU, 2009). Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la población inmigrante pasó de representar el 7% de la población española en 2004 al 12,2% en 2010 (INE, 2010). Este fenómeno inmigratorio es muy patente en la Comunidad Valenciana y de los mayores porcentajes de España. En la Comunidad Valenciana se ha producido durante los últimos años un crecimiento paulatino del número de hijos de inmigrantes. Dicho crecimiento se ha visto frenado en los dos últimos años debido a la crisis económica y la vuelta a sus países de algunos inmigrantes. En el presente trabajo no sólo se trata de identificar agentes causales de enfermedades, sino también las pertinentes intervenciones preventivas encaminadas a mantener la salud, en este caso evitar al máximo posible las causas de prematuridad o recién nacidos de bajo peso y/o conociendo el riesgo de algunos colectivos de madres, tratar dichos embarazos con las precauciones pertinentes. Su utilidad está, siguiendo a (Fernández, 2005) en: - Describir estado de salud y/o conocer la carga de enfermedad en la población; en este estudio, analizar las incidencias y factores de riesgo de parto prematuro o de bajo peso. - Dar pautas para planificar, priorizar y asignar recursos sanitarios a los colectivos de embarazadas de riesgo. Se plantea como objetivo general: "Establecer el riesgo de prematuridad y bajo peso del recién nacido en la provincia de Alicante, especialmente en lo referente a edad materna y nacionalidad de la madre, que pueda servir para determinar a qué colectivos de gestantes conviene hacer un seguimiento más exhaustivo". El presente estudio se realizó a partir de los datos obtenidos de todos los recién nacidos de la provincia de Alicante e inscritos en el Programa de Neonatal de la Comunidad Valenciana en el Centro de Cribado Neonatal de la Provincia de Alicante del Hospital General Universitario de Alicante, en un periodo completo de cuatro años, desde 1 de enero de 2008 a 31 de diciembre de 2011.La clasificación por origen de la madre se ha establecido en los siguientes subgrupos de origen: España, Resto de Europa, América, África y Asia. Por último también se ha realizado el estudio de las diferentes variables clasificando a los niños según peso al nacimiento en los siguientes grupos: Recién nacidos de muy bajo peso (RNMBPN) <1500g; recién nacidos de bajo peso (RNBPN) <2500g y recién nacidos con normo-peso (RNNPN) mayor o igual a 2500g. Los datos obtenidos se han procesado a través del paquete estadístico IBM-SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, 2000) versión 20.0. Se han obtenido estadísticas descriptivas, como frecuencias, proporciones, medidas de tendencia central y de dispersión. CONCLUSIÓN Según los datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE) de los últimos 6 años, la tasa de prematuridad global varió entre 2006 y 2012 del 6,84% al 8%, a los que debe añadirse el infra-registro producido por nuestra legislación. Existen diferencias entre Comunidades Autónomas y entre los diferentes hospitales que superan en algunos al 10 % del total de nacimientos (Pallas et al, 2006). La prevalencia más alta de recién nacidos con bajo peso se observa en los partos múltiples, en las primíparas, en las solteras, en las madres que menos de un año antes han tenido otro hijo, en las niñas, en las madres menores de 20 años y de más de 35. En base a estos estudios en España, se puede concluir que la edad materna avanzada se asocia entre las madres españolas a más patología gestacional, mayor tasa de inducción médica del parto y de cesáreas sobre todo en mujeres primíparas. Todo ello repercute en la morbimortalidad materna y fetal, convirtiéndolas en un grupo poblacional de riesgo obstétrico que requiere una atención prenatal adecuada, que trasciende al ámbito de la planificación sanitaria, dado el incremento del porcentaje de gestantes de edad avanzada que se está produciendo en la sociedad occidental en la actualidad. Confirmándose el mayor riesgo de prematuridad en los dos grupos extremos de edad de las madres, con un riesgo el doble frente a las madres de 20 a 40 años, y al eliminarse el factor de la etnicidad se observa un incremento del riesgo de prematuridad en todos los casos de las madres españolas. Aunque son aspectos a los que este estudio no puede dar respuesta, entre las posibles explicaciones, puede que las mujeres inmigrantes tengan una cultura preventivista distinta. Estos aspectos relacionados con la participación en los programas de control y cribado prenatal (Lostao et al, 2001), tienen un fuerte componente cultural tal y como han mostrado estudios realizados en otros contextos (Holroyd et al, 2004; Johnson et al, 2008). Este podría ser un enfoque que requeriría una metodología de estudio de investigación cualitativa que puede ser de gran interés. Analizar la asociación entre el área geográfica de procedencia y el uso de servicios preventivos es importante en cuanto permitiría identificar grupos de personas que pudiesen presentar problemas de acceso a los programas preventivos. Un mayor uso de dichos programas contribuye a evitar el parto precoz y/o las complicaciones para el recién nacido. Las mujeres inmigrantes pueden encontrar barreras de acceso a los servicios que necesitan ser explorados. Se necesita entender estos problemas y cómo podrían ser mejorados por los profesionales de la salud que trabajan directamente con las mujeres y los cambios de servicios necesarios para mejorar la calidad de la atención de la maternidad. Implicaciones para la práctica que incluyen suministro de información mejorada y apoyo en la prestación de la atención individualizada que las mujeres necesitan. RESULTADOS Un primer resultado a tener en cuenta es que del total de nacimientos en la Provincia de Alicante, 75292 niños durante el periodo analizado, 2008-2011, han sido pre-términos según los criterios establecidos, un total de 5295, lo cual significa en porcentaje el 7,03 %, de los cuales un 1,08% de RNMPT y un 5,95% de RNPT. Esta tendencia se invierte al utilizar criterios de bajo peso para determinar la prematuridad, siendo mayor en general el peso de los niños varones. Las madres adolescentes, menores de 19 años, tienen una probabilidad mayor de tener niños muy pre-términos y de tener un recién nacido de muy bajo peso que las madres de edad entre 19 y 24 años. Las madres de edad superior a 40 años aumentan el riesgo de prematuridad para muy prematuros el doble así como de muy bajo peso respecto a las de edad contigua de 35 a 40 años. Las embarazadas inmigrantes tienen en general factores de riesgo de prematuridad y bajo peso algo menores que las españolas y que las del resto de Europa. En el mismo entorno de edades de las madres, no hay un riesgo mayor de prematuridad según el origen de la madre, incluso éste es algo menor entre las americanas y asiáticas, con el sistema asistencial universal de la Comunidad Valenciana.