Aplicación de una intervención formativa como instrumento esencial en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presiónEl antes y el después de los cuidados a los pacientes con riesgo de sufrir o con presencia de úlceras por presión en la atención hospitalaria

Resumen

“La presencia de úlceras por presión (UPP), supone un fracaso para el sistema de salud, ya que la llamada “epidemia bajo las sábanas” es evitable en casi la totalidad de los casos”. Así se pronunciaba en rueda de prensa el 17 de Junio de 2004, el Director del GNEAUPP Javier Soldevilla, refiriéndose a ese problema de salud, premisa a la que se han sumado gran número de profesionales, principalmente del área de la enfermería El diseño de políticas sanitarias de cualquier orden precisa, en primer lugar, un buen conocimiento epidemiológico de la situación, dimensionar correctamente el problema que nos ocupa. Los datos de incidencia y prevalencia que se disponen por los estudios realizados de esta patología, varían notablemente dependiendo del país, comunidad autónoma y nivel asistencial. Los datos presentados en el Simposium de heridas crónicas celebrado en Noviembre de 2006 en Zaragoza, no son las deseables. La diferencia entre los resultados del Primer estudio de prevalencia de UPP (Torra,Rueda,Soldevilla, Martínez y Verdú, 2001) y los obtenidos en el segundo estudio (Soldevilla , Torra ,Verdú , Martínez , López , Rueda y Mayán , 2005) no reflejan la evolución que cabria esperar. En los pacientes instucionalizados las tasas de prevalencia cruda ( PC) no han experimentada diferencias significativas. En el estudio del 2001 la PC en hospitalaria era del 8’81%, y en centros socio sanitarios del 7’6%. En el año 2005 la PC hospitalaria era del 8’24% y la PC a nivel socio sanitario de 6’10. De un primer y grosero análisis de los datos podríamos deducir que no se han implementado, si más no, de forma efectiva los protocolos de prevención y tratamiento basados en la evidencia científica existente y plasmados en diversas guías de practica clínica, documentos de posicionamiento de expertos, etc. De una segunda valoración se podría extraer que los profesionales, en el periodo entre ambos estudios, más sensibilizados y con mayor conocimiento de este problema han realizado con mayor rigurosidad la recogida de datos, apareciendo esto el los resultados como una cierta inmovilidad, cuando en realidad puede reflejar una mayor visibilidad de la UPP.Esa visibilidad no siempre es bien aceptada y expresada por los profesionales debido a las connotaciones de responsabilidad que para la enfermería representa, siendo la presencia de estas heridas un excelente bioindicador de la excelencia en el arte de cuidar. Aspecto económico En cuanto al impacto económico en los sistemas sanitarios, no existe una amplia bibliografía, pero cabe destacar el estudio realizado por Posnett y cols en el Reino Unido. En este estudio y basándose en la mejor práctica clínica evidenciada, que no en un trabajo de campo, concluyó que en el año 2004 el sistema de Salud Británico tuvo unos gastos en el tratamiento de UPP de entre 1’4 y 2’1 millones de libras esterlinas. Esta cifra supuso un 4% del total del presupuesto del país en sanidad. (Bennet, Dealey y Posnett, 2004)) De una extrapolación de este estudio, Posnett y Torra (2004) obtuvieron un resultado que indicaba que el Sistema de Salud Español en el año 2003 podría haber invertido en el tratamiento de las UPP un 5’2 % del total del presupuesto sanitario Se realizó un estudio en nuestro país que utilizó para el cálculo de los indicadores de costes la información proveniente de tres fuentes de datos: - Datos relativos al número de UPP tratadas en los tres niveles asistenciales, Atención Primaria, Hospitalaria y Socio sanitaria - Información relativa al tiempo estimado para la cicatrización dependiendo del estadio de la herida - La cuantificación del coste de los diferentes elementos que componen el coste total del tratamiento de la UPP Aproximación al coste en el tto de UPP por niveles asistenciales: - Atención Primaria : 104’57 millones de € - Atención hospitalaria: 121’04 millones de € - Atención socio sanitaria: 275,79 millones de € - TOTAL 461 MILLONES DE € Los resultados obtenidos en este estudio arrojan cifras sobre las cuales los responsables de las políticas sanitarias deberían reflexionar y reaccionar, pero no solo debe preocuparnos macroeconomía, sino que los profesionales de la enfermería también deberíamos hacernos responsables de la correcta gestión que, en la practica diaria, realizamos de los recursos humanos y materiales de los que disponemos. Aspectos éticos y legales Desde el punto de vista ético, “la pasividad o permisividad, consciente o no, ante el desarrollo de la UPP en los distintos centros asistenciales, máxime en el grupo de los mas mayores de nuestra sociedad, debiera considerarse una clara manifestación de negligencia y un atentado contra los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.” (Soldevilla, 2007)) Partiendo de este posicionamiento, la influencia que en la calidad de vida del paciente afecto por una o más UPP adquiere una dimensiones difíciles de imaginar. Enfermería no debe obviar jamás que de su buena praxis depende la seguridad del paciente, seguridad contra la que se atenta en el momento en que los profesionales relegan a las UPP a la posición de patología esperada e inevitable. Esta práctica enfermera que debe estar basada en los protocolos para la prevención y el tratamiento, obliga tanto a los profesionales como a las instituciones a proporcionar una atención basada en la mejor praxis evidenciada. El no cumplimiento de esta praxis y que como consecuencia los pacientes sufran la aparición de estas heridas, puede ser causa de procedimiento judicial, con serias repercusiones si no se demuestra, a través de la historia clínica, que se han seguido los protocolos de forma adecuada y el diagnostico y tratamiento cumple lo establecido con la Lex Artis Ad Hoc. La falta de preparación específica para abordar esta patología dificulta la optimización de las acciones enfermeras que intentan obtener el mejor tratamiento con los mejores resultados. Este es un campo en el que actualmente la enfermería desarrolla ampliamente su autonomía, asumiendo el liderazgo en esta área del conocimiento. Es por ello que es absolutamente necesario fomentar la formación en el ámbito de las UPP, heridas presentes en todos los niveles asistenciales, instituciones y servicios. La formación es la piedra angular sobre la que se sustenta el óptimo desarrollo de acciones para la prevención y el tratamiento de las UPP. Los conceptos de excelencia, seguridad, etica y bienestar enmarcados por el “cuidar”, articulan el marco teórico del proyecto de tesis doctoral. Actualización de datos (2015-16) Han sido múltiples las ocasiones en las que los profesionales de la salud se han planteado la formación que ha recibido como responsables del cuidado de los pacientes con UPP. Es un tema que sigue preocupando , porqué a pesar que, si bien es cierto, que en los últimos años, a nivel mundial, aunque dependiendo del país, la actividad científica en este campo ha sido intensa y fructífera, los resultados en la práctica clínica no son tal vez los esperados. Tal como comentan algunos autores como (Beeckman , Defloor , Schoonhoven y Vanderwee, 2011), y como consecuencia de la actividad científica, contamos con directrices para el mejor abordaje de estos pacientes, pero debido a actitudes negativas o posiblemente a un déficit en el conocimientos, estas directrices no son seguidas por los profesionales. Coincidiendo con el objetivo principal de esta investigación, mejorar la atención a los pacientes a través de una intervención formativa encontramos otros autores como Qaddumi y Khawaldeh (2014), que han comprobado que la falta de conocimientos es un problema común en la práctica clínica. Después de analizar los conocimientos de 194 enfermeras/os de 8 hospitales jordanos apuntan que la experiencia profesional, los hábitos adquiridos, incluso en ocasiones la intuición, son la causa de las praxis inadecuadas y que impiden a los profesionales detectar las UPP en sus fases incipientes. Mejorar el nivel de conocimientos de los profesionales no debería ser un objetivo en si mismo, el objetivo real es cómo incide directamente en la calidad de la asistencia a estos pacientes. Un ejemplo claro de lo anteriormente comentado es observar como conocimientos teóricamente adquiridos en las acciones formativas en prevención y tratamiento, no se reflejan en los resultados de los diferentes estudios de prevalencia que se realizan periódicamente a nivel nacional (Soldevilla, 2007). Este desfase, entre la teoría y la práctica preocupa a los profesionales de la salud, impulsando a los mismos a buscar soluciones a esta "brecha" como comenta Soldevilla. De ahí la inquietud por seguir realizando estudios con diferentes objetivos sobre el impacto asistencial de la intervención educativa, ya que los indicadores en salud siguen siendo preocupantes. En estudios nacionales los datos de pacientes adultos ingresados en hospitales presentan los siguientes valores: pacientes ingresados en el momento de la recogida de datos 8170; pacientes con UPP en cualquier categoría 643. La prevalencia bruta fue del 7,87%(IC 95% = 7,31-8,47%). La prevalencia media del hospital fue de 11,28% (±9,77). El 65,6% son UPP nosocomiales. (Pancorbo F, Hidalgo F, García,Torra JE, Verdú J, Soldevilla J, 2014) También a nivel nacional contamos con datos de prevalencia relativamente recientes. Se trata del último estudio nacional de prevalencia. uno de los datos interesantes que nos proporciona es la prevalencia en hospitales en función de su número de camas.(Pedro L. Pancorbo-Hidalgo et als, 2014) Nª camas Prevalencia (IC95%) <99 7,41% (4,61-11,69%) 100 a 199 9,60% (7,53-12,16%) 200 a 499 8,90% (6,88-11,43%) >499 240 7,63% (7,02-8,29%) En los estudios de prevalencia, cuando los datos se obtienen de los registros clínicos se ha de tener en cuenta la posibilidad de que, como han comprobado los autores O’Brien y Cowman (2011) en su estudio realizado en un hospital irlandés, existe una diferencia significativa entre los datos que se obtienen de los registros, en comparación con los que se obtienen del examen directo de la piel. Los estudios que basan sus datos de prevalencia de UPP en los registros de las instituciones tienen la posibilidad de obtener indicadores poco fiables, por múltiples factores, pero básicamente por la dificultad en la homogeneidad en la clasificación, y la poca rigurosidad en ocasiones en la cumplimentación de registros. Hurd y Posnett (2009) nos aportan datos interesantes que nos confirman la importante disparidad en cuanto a las cifras de prevalencia en los diferentes países, como hemos podido ir observando. Los datos aportados por estos autores son de prevalencias que oscilan entre el 14 -17 % en EUA, en Canadá esta oscilación sería entre el 24% y el 26%, siendo la mayoría de ellas adquiridas en el propio hospital, esto supone una tasa de incidencia alta, incidencia aún más elevada en Europa donde los estudios describen que entre el 51% y el 80% pacientes con UPP, estas se han producido durante la hospitalización. La disparidad en la metodología para la recogido de datos, con la repercusión directa que llo tiene el los datos estadísiticos obtenidos han impulsado estudiso como el de Vanderwee K , Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T.(2007).Estos realizaron un estudio muy interesante sobre la metodología de la recogida de datos en los cortes de prevalencia, desarrollando un instrumento que permitiera la comparación entre los datos obtenidos en diferentes estudios y países. El instrumento elaborado contiene cinco categorías: datos generales, datos de pacientes, evaluación de riesgos, de observación de la piel y de prevención. Coinciden estos autores y la investigadora principal, en la necesidad de obtener un instrumento de proporcione uniformidad a los datos obtenidos sobre las cifras de prevalencia en Europa. Los países participantes fueron Bélgica, Italia, Portugal, Reino Unido y Suecia. Las cifras con el instrumento creado, que demostró ser robusto para medir y comparar datos fueron, una prevalencia en Europa del 18,1%. Si comparamos las cifras obtenidas entre los diferentes países participantes, se confirman las cifras elevadas de prevalencia obtenidas los países del norte de Europa (entre el 18% y el 23% en Irlanda, Suecia y Reino Unido), y más moderadas en los países del sur ( 8,3-12,5% en Italia y Portugal). Se siguen por tanto obteniendo cifras más altas de lo esperado, de lo que se desprende la necesidad de prestar más atención en Europa a la prevención de UPP. Objetivos. Objetivo general -Evaluar el efecto en la prevalencia y factores asociados de una intervención educativa a profesionales de la salud, respecto a la prevención y el tratamiento de upp, en un hospital de pacientes agudos. Objetivos específicos - Analizar la tendencia de la prevalencia de las UPP en un periodo de 3 años (2010-2012) - Evaluar el impacto de las variables explicativas antes y después de la intervención - Diseñar y validar un cuestionario de conocimientos de prevención y tratamiento de UPP para profesionales de la salud - Determinar el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud sobre UPP antes y después de una intervención educativa. 4. Metodologia, hipòtesi i planificació temporal / Metodología, hipótesis y planificación temporal . Hipótesis de trabajo. La implementación de una intervención formativa en un hospital de agudos mejora los indicadores epidemiológicos relacionados con los pacientes con UPP La intervención formativa mejora y mantiene en el tiempo el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud. •Tipo de diseño. Estudio prospectivo, cuasi-experimental, pre-post test, de grupos no equivalentes Esta tesis doctoral se estructura en 3 fases, cuyo desarrollo no sigue el orden cronológico, ya que su implementación en alguna de las fases es forma simultánea . Con la finalidad de facilitar la presentación de los aspectos metodológicos estos van a ser descritos por separado en cada una de las 3 fases, que son: Fase 1- Validación del cuestionario de nivel de conocimientos Se contruirá un cuestionario "de novo". Se testará su validez de contenido, es decir el grado en que un instrumento incluye todos los elementos representativos de lo que se pretende medir y lo mide. Para ello se utilizará el método Delphi modificado, para la validación de contenido del cuestionario sobre conocimientos de los profesionales de la salud que participaron en la intervención formativa. Para esta fase del estudio se contará con la participación de 8 expertos en heridas crónicas. Fase 2- Análisis de la tendencia de la prevalencia y otras variables explicativas Población • Se incluirá a todos los pacientes ingresados en el centro a estudio, en el momento de la recogida de los datos epidemiológicos. Criterios de inclusión: pacientes ingresados en las unidades de: -Cuidados paliativos -Cirugía general -Cirugía ortopédica y traumatológica -Unidad de geriatría agudizada (UGA) -Medicina interna -Convalecencia -Psiquiatría -Unidad de cuidados intensivos -Unidad curas semi-intensivas -Unidad penitenciaria Criterios de exclusión: pacientes ingresados en las unidades - Materno infantil y pediatría (por conveniencia de la muestra) - Urgencias (por conveniencia de la Institución) Muestra • La muestra utilizada será de conveniencia e incluirá a todos los pacientes que se encuentren ingresados los días en que se realizarán las observaciones, y que cumplan los criterios antes mencionados. Recogida de datos Metodología de la recogida Recogida de los datos utilizando como instrumento un cuaderno de recogida de datos (CRD) En función de las fechas de disponibilidad del centro a estudio, se realizarán 3 recogidas de datos, todas ellas con la misma metodologia 1. La metodología se ha basado en la observación directa por parte de los profesionales de la toda la superficie corporal de cada uno de los pacientes ingresados en ese momento el las unidades sometidas a estudio, entre los meses de mayo y junio de los años 2010, 2011 y 2012. 2. Se realizará la recogida, en el mismo momento en el tiempo que la de observación directa, de las otras variables a estudio registradas en la historia clínica (HC) del paciente. 3. Metodología de la recogida de datos en el cuaderno de recogida de datos (CRD) 3.1. Los equipos de profesionales realizarán la recogida en un mismo momento en el tiempo, día y con el mismo instrumento (CRD) 3.2. El equipo, todos enfermeros/as, que realizará la observación son profesionales de la institución a estudio y forman parte de la Unidad de heridas y/o a la comisión de heridas juntamente con la IP de estudio. 3.3. Todos los profesionales utilizarán los mismos instrumentos y criterios para la recogida de datos 3.4 Se proporcionará información/formación sobre la metodología de la recogida de datos a los equipos, tanto de forma oral como escrita, simultáneamente. Fase 3- Evaluación de conocimientos de los profesionales. Población La población a estudio serán todos los profesionales de la salud de la Institución Muestra La muestra será por conveniencia, participando en el estudio todos los profesionales que partiparán en la acción formativa, sin criterios de inclusión ni exclusión. Enmarcada bajo el título, “Úlceras por presión per presión, abordaje integral” se inician en junio de 2010 las diferentes sesiones educativas en las fechas predeterminadas por la Institución y que se adaptan a otras sesiones docentes que también se imparten como parte de la formación permanente que la Institución programa para sus profesionales. Las sesiones tienen el siguiente contenido y duración en horas. 1 - La piel. Fases de la cicatrización. Cicatrización en UPP 20 2 - Instrumentos de valoración de riesgo de UPP. Escalas de Valoración 16 3 - Etiología: UPP. Heridas por incontinencia 16 4 - Prevención en la formación de UPP: Asignación de materiales para la prevención. 16 5 - Prevención en la formación de UPP: Dispositivos locales 16 6 - Nutrición y UPP 16 7 - Tratamiento local de las UPP. Concepto TIME 16 8 - Instrumentos básico: los registros, tipos. Aspectos éticos y legales 16 TOTAL HORAS A IMPARTIR 132 Recogida de datos. Evaluación del aprendizaje • La recogida se realizará en dos tiempos, al inicio y al finalizar toda la acción formativa. El instrumento será un cuestionario autoadministrado de 22 items, validado en la 1ª fase de la investigación, con preguntas cerradas, en las que el encuestado/a tiene solo 2 opciones de respuesta: verdadero (V) o falso (F), de cumplimentación manual. La preguntas se estructuran en 3 aspectos fundamentales: • Conocimientos básicos generales • Conocimientos específicos sobre la prevención • Conocimientos específicos sobre tratamiento Variables relacionadas con los profesionales • Edad: <=, +35 años), • Categoría profesional: Diplomado/a universitario en enfermería (DUE), Auxiliar de enfermería • Nº de sesiones educativas recibidas: <=7, +7 • Años de experiencia profesional: <=10, +10 5. Impacte esperat/ Impacto esperado Se espera demostrar la importancia de la formación en el abordaje de pacientes con UPP y provocar la reflexión sobre la mejor metodologia educativa para motivar a los profesionales para el cambio y el lideraje de este ámbito de conocimiento. Por otro lado, mejorar los procesos educativos en los profesionales de la salud, sobre prevención y tratamiento de UPP, de forma que se refleje en los indicadores de salud relacionados ( indidencia /prevalencia) permitirá: - Mejorar la calidad de vida de los pacientes con UPP - Minimizar las complicaciones provocadas por la aparición de UPP - Disminuir el número de estancias hospitalaria provocada por la aparición de