Las úlceras por presión como problema de seguridad del paciente
- Joan Enric Torra-Bou 1
- José Verdú-Soriano 5
- Raquel Sarabia-Lavin 2
- Paula Paras-Bravo 2
- J. Javier Soldevilla-Ágreda 3
- Francisco P. García-Fernández 4
- 1 Regional Clinical Manager. Smith&Nephew LAT AM
-
2
Universidad de Cantabria
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- 3 Servicio Riojano de Salud. Logroño. La Rioja
-
4
Universidad de Jaén
info
-
5
Universitat d'Alacant
info
ISSN: 1134-928X
Año de publicación: 2016
Volumen: 27
Número: 4
Páginas: 161-167
Tipo: Artículo
Otras publicaciones en: Gerokomos: Revista de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica
Resumen
Hoy en día, la seguridad de los pacientes es una prioridad para los sistemas de salud. Las úlceras por presión son un importante problema de salud que produce daño en los pacientes y que son evitables en un alto porcentaje de casos. Se revisan en el presente artículo aspectos conceptuales y metodológicos acerca de las úlceras por presión como problema de seguridad de los pacientes, su impacto entre los diferentes eventos adversos, así como diferentes iniciativas institucionales acerca de estas dentro del contexto de la seguridad de los pacientes y los eventos adversos
Referencias bibliográficas
- 1. Weaver SJ, Lubomski LH, Wilson RF, Trock BJ, Guerry D, Elder DE, et al. Promoting a culture of safety as patient safety strategy. A systematic review. Ann Intern Med. 2013;158(5):369-75.
- 2. Furrow BR. Regulating patient safety: The patient protection and affordable care act. Univ Penns Law Rev. 2011;(6):1727-75.
- 3. Levinson DR. Adverse events in hospitals: National incidence among Medicare beneficiaries. Department of Health and Human Services. 2010. OEI-06-09-0090. Disponible en: http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00090.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 4. U.S. Department of Health & Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Network. Never events. Disponible en: http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=3. (Acceso el 10-9-2016).
- 5. Department of Health. The "never events" list 2011/2012. Policy framework for use in the NHS. NHS, 2011. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/publications. (Acceso el 10-9-2016).
- 6. National Quality Forum. Serious reportable events in healthcare. 2006 update. A consensus report. Washington: National Quality Forum, 2007. Disponible en: http://www.qualityforum.org/Publications/2007/03/Serious_Reportable_Events_in_Healthcare-2006_Update.aspx. (Acceso el 10-9-2016).
- 7. CMS.gov. Centers for Medicare & Medicaid Services. Hospital-Acquired Conditions (Present on Admission Indicator). Disponible en: http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/HospitalAcqCond/index.html?redirect=/HospitalAcqCond/06_Hospital-Acquired_Conditions.asp. (Acceso el 10-9-2016).
- 8. National Health Service. Greater Glasgow and Clyde. Reporting health-care associated pressure ulcers. Disponible en: http://www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1927_3_3. (Acceso el 10-9-2016).
- 9. Sydney South West Area Health Service. Policy directive. Pressure ulcer prevention and management. Disponible en: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2014/pdf/PD2014_007.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 10. Minnesotta Department of Health. Disponible en: http://www.health.state.mn.us/patientsafety/adverseselect.cfm. (Acceso el 10-9 2016).
- 11. Division of health policy - Adverse health events. Minnesota Department of Health. Consumer guide to adverse health events. St Paul: Minnesota Department of Health; 2009.
- 12. Lembitz A, Clarke TJ. Claryfing "never events" and introducing "always events". Patient Saf Surg. 2009;3:26.
- 13. Downey JR, Hernandez-Boussard T, Banka G, Morton JM. Is patient safety improving? National trends in patient safety indicators: 1998-2007. Health Serv Res. 2012;47(1):414-30.
- 14. Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, Verzier NR, Meehan TP, Pandolfi MM, et al. National Trends in Patient Safety for Four Common Conditions, 2005-2011. N Eng J Med. 2014;370(4):341-51.
- 15. CMS.gov. Centers for Medicare&Medicaid Services. IRF quality reporting program details. Disponible en: http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/IRF-Quality-Reporting/IRF-Quality-Reporting-Program-Details.html. (Acceso el 10-9-2016).
- 16. National patient agency. Report a patient safety incident. Disponible en: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-patient-safety-incident/. (Acceso el 10-9-2016).
- 17. Lyder CH, Ayello EA. Annual checkup: The CMS Pressure ulcer present-on-admission indicator. Adv Skin Wound Care. 2009;22(10):476-84.
- 18. Chicano SG, Drolshagen C. Reducing hospital-acquired pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009;36(1):45-50.
- 19. DHHS. Department of Health and Human Services. Centers for Medicare & Medicaid Services. 42 CFR Parts 434, 438 and 447. Medicaid Program: Payment adjustment for provider-preventable conditions including health care-acquired conditions; final rule. Federal Register 2011;76(108):32816-38.
- 20. Affordable Care Act. Disponible en: https://www.healthcare.gov/where-can-i-read-the-affordable-care-act/. (Acceso el 10-9-16).
- 21. Medicare qualitative initiatives patient. Disponible en: https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/LTCH-Quality-Reporting/. (Acceso el 10-9-16).
- 22. Ryan AM, Mushlin AI. The affordable care act's payment and the future of hospitals. Ann Intern Med. 2014;160(10):729-31.
- 23. Deloitte Consulting. Do healthcare systems promote the prevention of pressure ulcers? Belgium: Deloitte Consulting; 2014.
- 24. CQUIN 2013 NHS Commissioning Board. Commissioning for quality and innovation (CQUIN): 2013/14 guidance. Disponible en: http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/02/cquin-guidance.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 25. Hoppes M, Mitchell JL, Venditti EG, et al. Serious safety events getting to zero. American Society of Healthcare risk management. White Paper Series. 2012. Disponible en: http://www.ashrm.org/pubs/files/white_papers/SSE%20White%20Pape_10-5-12_FINAL.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 26. Grant MJC, Balas MC, Curley MAQ. Defining sedation-related adverse events in the pediatric intensive care unit. Heart Lung. 2013;42:171-6.
- 27. Thomas AN, Taylor RJ. Review of patient safety incidents reported from critical care units in North-West England in 2009 and 2010. Anaesthesia. 2012;67:706-13.
- 28. Sinopoli DJ, Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, et al. Intensive care safety incidents for medical versus surgical patients: A prospective multicenter study. J Crit Care. 2007;22:177-83.
- 29. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe Febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
- 30. IBEAS: a pioneer study on patient safety in Latin America. Geneva: World Health Organization; 2011.
- 31. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Informes estudios e investigación 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social 2009. .
- 32. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estudio APEAS. Resumen Estudio sobre seguridad de los pacientes en atención primaria. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estudio_APEAS_resumen.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 33. Rumbo Prieto JM, Arantón Areosa L, Romero Martín M, García Collado F, Ramírez Pizano A. Sucesos adversos relacionados con las úlceras por presión: ¿un problema evitable? Enferm Dermatol. 2010;11:21-6.
- 34. Ministerio de Sanidad, Consumo, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf. (Acceso el 10-9-2016).
- 35. Bates DW, Leape L, Petrvcki S. Incidence and preventability of adverse drug events in hospitalized patients. J Gen Intern Med. 1993;8:289-94.
- 36. Stanphone N, Crowley-Murphy M, Vincent C, O'Connor AM, Taylor-Adams SE. An evaluation of adverse incident reporting. J Eval Clin Prac. 1999;5:5-12.
- 37. Watcher RM, Pronovost PJ, Shekelle PG. Strategies to improve patient safety: The evidence base matures. Ann Intern Med. 2013;158(5)(Part 1):350-2.
- 38. Westbrook JI, Li L, Lehnbon EC, Braithwaite J, Burke R, Conn C, et al. What are incident reports telling us? Int J Qual Health Care. 2015;27(1):1-9.
- 39. Hopf YM, Francis J, Helms PJ, Haughney J, Bond C. Linking NHS data for pediatric pharmacovigilance: Results of a Delphi survey. Res Social Admin Pharm. 2016;12(2):267-80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.sapharm.2015.06.006. (Acceso el 10/9/2016).
- 40. Sujan M. An organization without a memory: A qualitative study of hospital staff perceptions on reporting and organizational learning for patient safety. Reliability Engin Syst Saf. 2015;144:45-52.
- 41. Gutierrez-Mendoza LM, Torres-Montes A, Soria-Orozco M, Padrón-Salas A, Ramírez-Hernámdez ME. Costos de eventos adversos graves en un hospital comunitario de enseñanza de México. Cirug Ciruj. 2015;83(3):211-6.
- 42. Barrionuevo LS, Esandi ME. Epidemiología de eventos adversos en el servicio de neonatología de un hospital público regional en la Argentina. Arch Arg Pediatr. 2010;108 (4):303-10.