Eficacia del vendaje compresivo multicapa en la cicatrización de las úlceras venosas

Resumen

INTRODUCCIÓN La úlcera venosa es una lesión con pérdida de sustancia que se asienta sobre piel afectada por una dermatitis de éstasis, secundaria a insuficiencia crónica severa. Estas úlceras son las más prevalentes de las úlceras de la extremidad inferior, entre un 75 y 80%, de las úlceras, con una prevalencia del 0,8% al 0,5% y una incidencia entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año. La hipertensión venosa ambulatoria (HTVA) constituye el inicio de la fisiopatología de la úlcera venosa. La HTVA se produce en los sectores venosos de la extremidad inferior donde se haya alterada la hemodinámica del flujo venoso. El desencadenante más frecuente para que aparezca la úlcera es un traumatismo sobre las lesiones preulcerosas, pero muchas veces también se inician de forma espontánea sobre las lesiones . Para su diagnostico, además de la exploración física, es necesario constatar la existencia de pulsos tibiales y/o un gradiente de presión en el pie > a 60 mmHg y/o un índice tobillo brazo >0,75. Una ausencia de varices en la extremidad no debe considerarse inicialmente como un signo clínico excluyente de úlcera de etiología venosa Según diferentes estudios, la mediana en días de cicatrización de las úlceras venosas oscila entre 75 y 90 días . La mitad de las úlceras cicatrizadas recidivan a los doce meses de la curación, siendo las alteraciones cutáneas preexistentes una situación de riesgo en cuanto a la incidencia de nuevas recidivas . La cronicidad y recidiva de la úlcera venosa conlleva elevados costes directos e indirectos. Se ha estimado que los costes, correspondiendo a una úlcera con un periodo de cicatrización menor a 12 semanas serían de 400 a 500 euros, y en el caso de una cicatrización superior a 12 semanas y menor de 6 meses de 900 a 1000 euros. La calidad de vida de las personas con úlceras venosas se ve también afectada debido a que conlleva generalmente una cicatrización lenta, con recidivas muchas veces. Son úlceras con exudado abundante, a veces mal olor, posibilidad de infección, con dolor moderado, que pueden ocasionar depresiones y trastornos emocionales en las personas que las padecen . El tratamiento local de las úlceras venosas consta de dos aspectos, la cura tópica de la úlcera y el manejo de la insuficiencia venosa mediante la aplicación de una terapia compresiva. Existe evidencia acerca de que la terapia compresiva contribuye a mejorar el flujo de retorno venoso, disminuye el edema y el dolor y favorece el proceso de cicatrización de las úlceras venosas . Los vendajes con compresión elástica monocapa mantienen el nivel de presión necesaria durante una hora, no permiten controlar el exudado, puede existir problemas de sobrepresión al aplicarlos, por lo que son considerados como un vendaje de fijación . Diversos estudios sostienen que la utilización de sistemas de vendajes multicapa son más eficaces que la utilización de vendajes de un solo componente, así como que se obtienen mejores resultados en la cicatrización de las úlceras, cuando se utilizan varios componentes y uno es elástico . Así como la utilización de una compresión fuerte es mejor que una compresión moderada. No existiendo diferencias entre los distintos sistemas de compresión fuerte . Las recomendaciones que existen para utilizar la terapia compresiva en el tratamiento de las úlceras venosas son las siguientes: vendaje con un módulo de elasticidad medio/alto, venda de 7/10m x10cm, vendaje multicapa con un grado de compresión de 30-40 mmHg . Se recomienda utilizar las medias de compresión, una vez cicatrizada la úlcera para evitar la recurrencia de las úlceras venosas. Los vendajes multicapa son efectivos en reposo y en movimiento, reducen el calibre de las venas superficiales y profundas, favoreciendo el flujo venoso, reducen el edema, mejoran el efecto de la bomba muscular de la pantorrilla, reducen el flujo ortostático, el volumen residual y la presión venosa al mejorar el funcionamiento de las válvulas venosas , ayudan a controlar el exudado, manteniendo presiones terapéuticas durante una semana. Existen controversias en algún estudio entre los vendajes compresivos de cuatro capas comparando con los vendajes de corto estiramiento , en cuanto no afecta a los tiempos de curación de la úlcera, tasas de recurrencia, calidad de vida o dolor, ya que dependería de que el vendaje se hubiera colocado con una buena práctica por enfermeras previamente formadas. Otro estudio concluye que con un vendaje de cuatro capas es mayor la probabilidad de curación en un 30%. Pero en ambos estudios concluyen que los gastos son menores con el vendaje multicapa, ya que se reducen las visitas a la consulta de enfermería, medicina y hospital, y el número de vendajes utilizado. Algunos estudios han comparado también la utilización de vendajes compresivos con dos y cuatro capas, llegando a la conclusión, que los pacientes con vendajes compresivos de cuatro capas tenían más molestias y los toleraban peor, afectando a su calidad de vida . También se ha comprobado que tampoco existe una clara adherencia al tratamiento de la terapia compresiva por parte de los pacientes , aún estando recomendada en las guías y protocolos de actuación de las úlceras venosas. Hoy en día disponemos de dos instrumentos de medida validados y adaptados al castellano, para medir la cicatrización de las úlceras venosas Resverch 2.0 y para medir la calidad de vida de los pacientes con úlceras en las extremidades inferiores, Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ-e) . En España se utiliza habitualmente como sistema de compresión las vendas de crepé, que son las que se disponen habitualmente en los centros sanitarios, repercutiendo en un retraso en los tiempos de cicatrización de las úlceras, mala calidad de vida en los pacientes y un aumento en la utilización de recursos humanos y materiales, lo que conlleva a un aumento del gasto sanitario . Existen pocos estudios en nuestro país que hayan comparado como afecta a la cicatrización de una úlcera venosa la utilización de un vendaje compresivo multicapa de dos capas y la utilización del tradicional vendaje con venda de crepé, así como conocer sí mejora la calidad de vida como concluyen otros estudios y conocer que factores influyen en la recurrencia de las úlceras venosas. Objetivos: Principal. - Evaluar la efectividad del vendaje compresivo multicapa (dos capas) comparada con el vendaje de crepé, según incidencia de úlceras venosas cicatrizadas en personas atendidos en consulta de enfermería de atención primaria, a las 12 semanas de seguimiento. Secundarios. - Comparar la efectividad del vendaje multicapa y de crepé, según grado de cicatrización alcanzado, medido con Resverch 2.0. - Evaluar la mejora de la calidad de vida, medida con Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ-e). - Analizar los factores sociodemográficos, clínicos y de tratamiento asociados a la cicatrización completa de las úlceras venosas. - Evaluar las recurrencias después de la cicatrización a los 6 y 12 meses, y su relación con las medidas adoptadas. DESARROLLO Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico con grupos paralelos, asignación aleatoria y evaluación ciega de la variable respuesta. Ámbito: Centros de salud de Atención Primaria (Madrid). Población de estudio: Personas con úlceras venosas atendidas en consulta de enfermería y domicilio de los centros participantes. Intervención: Grupo experimental: vendaje compresivo multicapa (dos capas). Grupo control: vendaje de crepé. CONCLUSIONES - Han cicatrizado un número alto de úlceras venosas tanto con el vendaje multicapa como en el de crepé. - Las úlceras venosas que han cicatrizado con vendaje de crepé son úlceras sencillas, de pequeño tamaño, y producidas por un traumatismo. - El edema en los tobillos disminuye con la aplicación del vendaje compresivo multicapa. - La adherencia a la terapia compresiva multicapa, es peor para aquellos pacientes que presentan dolor. - Los pacientes que presentan dolor tienen además una peor calidad de vida. - La calidad de vida está relacionada con el grado de severidad de las lesiones, mejorando según mejorar estas. - Las medias de compresión son un factor prevenible de recidivas de úlceras venosas a los 6 meses de seguimiento. - El hecho de presentar úlceras venosas con antecedentes de recidivas es un factor de riesgo para la aparición de recurrencias. - Se deben realizar más estudios de investigación en la línea de como mejorar la adherencia al tratamiento, en función de la aplicación de una terapia compresiva aplicada de forma graduada, considerando las características de las lesiones y preferencias de los pacientes.