Incidencia de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos. Revisión sistemática con meta-análisis

Resumo

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) continúan siendo un importante problema de salud con serias consecuencias para los pacientes que las sufren, las instituciones de salud y los profesionales que trabajan en ellas en términos de salud, calidad de vida, impacto personal, costes directos e indirectos, repercusiones legales e impacto institucional. La alta evitabilidad de las mismas ha hecho que éstas también estén muy presentes en las políticas de seguridad de los pacientes. Un punto básico para controlar el problema de las UPP pasa por un adecuado conocimiento de su epidemiologia. La incidencia acumulada o la densidad de incidencia o tasa de incidencia son los indicadores que pueden ayudarnos a dimensionar mejor la dinámica de este problema de salud. Los entornos de cuidados críticos constituyen un escenario asistencia ideal para el cálculo de la incidencia en los que hay pacientes quienes, debido a su estado de salud y las circunstancias que recaen en su cuidado, presentan un elevado riesgo de desarrollo de UPP. A pesar de ello, hay pocos trabajos que reporten datos de incidencia de UPP en UCIs, y en muchos de los que la reportan, al igual que en estudios de prevalencia e incidencia en otros entornos asistenciales, se constatan algunos problemas metodológicos que pueden condicionar sus resultados. En cuanto a revisiones sistemáticas sobre incidencia de UPP en entornos de cuidados intensivos, solo se han identificado tres revisiones en adultos y cuatro pediátricas con un escaso número de trabajos incluidos en las mismas y sin que en ninguna de ellas se haya realizado el análisis de datos mediante la técnica del meta análisis. Teniendo en cuenta las circunstancias anteriores, se planteó para la presente tesis doctoral la realización de un estudio de investigación que intentase dar respuesta a los siguientes objetivos: Objetivos: (1) Describir los artículos que publican información sobre incidencia de UPP en pacientes de cuidados intensivos, (2) Identificar y describir los aspectos metodológicos de los trabajos que reportan cifras de incidencia de UPP en pacientes atendidos en UCI’s de adultos y pediátricas, (3) Proponer medidas para la mejora del reporte de datos de incidencia de UPP en entornos de UCI, (4) Compilar la información disponible acerca de la incidencia de UPP, así como de variables descriptivas de la misma, en estudios publicados que relatan cifras de incidencia de UPP en pacientes de UCI, tanto de adultos como pediátricas y (5) Calcular, si los datos lo permitiesen, mediante meta análisis, cifras medias de incidencia de UPP en diferentes tipos de UCIs de adultos y pediátricas. Material y métodos: Para ello se diseñó una revisión sistemática con un meta-análisis de todos los artículos publicados en revistas científicas desde el 1 de Enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2013, y sin limitaciones de idiomas de publicación, que incluyesen información sobre incidencia de UPP en unidades de cuidados intensivos. Se han consultado las bases de datos MEDLINE, CINAHL, CuidenPlus, LILACS y SYNAPSIS (Coreamend) y los centros de evidencia The Cochrane Library, Center for Review and Dissemination, DARE y Joanna Briggs Institute. Se han utilizado como descriptores de búsqueda los siguientes términos en inglés del MeSH del tesauro de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos así como sus combinaciones booleanas, “Pressure ulcer”, “decubitus ulcer”, “pressure sores”, “bed sores” “Intensive care”, “pediatric patients”, “neonates”, “safety event”, “non invasive ventilation”, “prone position”, “complications” o su traducción en castellano: “Úlceras por presión”, “Úlceras por decúbito”, “Cuidados intensivos”, “pacientes pediátricos”, “neonatos”, “problemas de seguridad”, “ventilación no invasiva”, “prono”, “complicaciones”. La búsqueda se ha llevado a cabo en trabajos publicados en formato de artículo, publicados en revistas científicas, tanto en papel como electrónicas, incluidas en dichas bases de datos y en cualquier idioma. Además, se ha llevado a cabo una búsqueda inversa analizando las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. Para la evaluación de la calidad de los estudios se ha utilizado el instrumento Critical Appraisal Skills Programme Español). Los datos han sido extraídos por el investigador y comprobados de manera independiente por otro investigador. Se han recogido tanto variables bibliométricas como del tipo de centro y las correspondientes a la incidencia de UPP. Las variables de tipo descriptivo se han analizado mediante distribución de frecuencias y medidas de tendencia central (media, mediana e intérvalos de confianza). Para la agregación de los datos se ha realizado un meta-análisis acumulativos calculado la media ponderada en modelo binario de efectos aleatorios (Binary Random –Effects Model) con un nivel de confianza del 95% y gráficos de Leave one Forest. Resultados principales: Se han identificado 107 artículos con 160 reportes de incidencia de UPP en UCIs de adultos y 33 artículos con 58 reportes de incidencia en realidades pediátricas. En el caso de los trabajos de adultos dos terceras partes de los trabajos proceden de Europa y de Latinoamérica, con tres países productores principales, España, Brasil y los EEUU, estando publicados en inglés algo más de la mitad de los trabajos y un tercio en castellano. En el caso de los trabajos pediátricos una tercera parte de los trabajos proceden de los EEUU seguidos de una manera muy atomizada por Brasil, España y el Reino Unido, siendo el inglés el idioma de publicación de las tres cuartas partes de los trabajos. El análisis de los trabajos permite constatar en muchos artículos la ausencia, la no explicitación o el no cumplimiento de algunos aspectos metodológicos claves para el cálculo de la incidencia acumulada de UPP. En cuanto al cálculo de la tasa o densidad de incidencia, también se constatan importantes problemas metodológicos, sobre todo en lo que hace referencia a la definición y a la presentación de datos de éste indicador. En cuanto a las cifras de incidencia de UPP en pacientes de intensivos de adultos, los valores de incidencia de UPP (valor de la mediana) son del 13.82% para UPP de todas las categorías en estudios prospectivos y del 5.41% en estudios retrospectivos. Los valores de incidencia en adultos en función de las categorías de las lesiones incluidas en los estudios y del enfoque de los mismos, son para los estudios que incluyen lesiones de estadio I a IV de una incidencia (mediana) del 16.88 o del 9.92% según se trate de estudios prospectivos o retrospectivos. En cuanto al análisis regional, las mayores cifras de incidencia en adultos se dan en Latinoamérica con una incidencia mediana del 26.7% seguida de Asia con un 18.3%, Europa con un 16%, América del norte con un 7.36% y Japón/Australia con un 5.5%. El análisis de la incidencia mediante meta-análisis nos permite definir unas cifras de incidencia en todo tipo de UCIS de adultos que van del 12 al 26% en estudios que incluyen lesiones de categoría I a IV y del 16 al 21% en estudios que incluyen lesiones de categorías II a IV. En referencia a las cifras de incidencia de UPP en pacientes de intensivos de pediatria, los valores (mediana) son del 18.25% para UPP de todas las categorías en estudios prospectivos y del 9.05% en estudios retrospectivos. Cuando se analiza la incidencia por tipo de UCI encontramos una incidencia del 23% en las UCis pediátricas y del 14% en las UCIs neonatales. El análisis regional de la incidencia en UCIs pediátricas y neonatales nos aporta una mediana del 42.5% en Latinoamérica, seguida de un 32% en Asia, un 16% en Japón/Australia, un 15.84% en América del Norte y un 4.1% en Europa. La incidencia (mediana) de UPP relacionadas con dispositivos sanitarios (UPP ds) es del25% en estudios en UCI s de adultos y del 11.52% en estudios pediátricos. Las mayores cifras de incidencia de UPP ds se dan en el caso de adultos, y en cifras de estudios individuales, en pacientes portadores de sondas endonasales (29.16%) seguidas de pacientes con collarines cervicales (23.91%) y pulsioxímetros en pacientes con norepinefrina y dopamina (22.72%). En el caso de los estudios pediátricos se ha podido calcular mediante meta análisis el valor de la incidencia de UPP ds en pacientes con ventilación mecánica no invasiva administrada con CPAP nasal con un 26% de incidencia y del 18% en pacientes con traqueostomias. Algunos estudios pediátricos reportan cifras individuales de incidencia de UPP ds, concretamente un 13.04% en cascos de administración de CPAP y un 4.54% por tubos endotraqueales aplicados por la boca. Conclusiones La revisión sistemática nos ha permitido identificar una cifra de trabajos muy superior a la de las revisiones realizadas hasta la fecha. En el caso de los trabajos de adultos dos terceras partes de los mismos proceden de Europa y Latinoamérica estando más de la mitad de los trabajos desarrollados en España, Brasil y los Estados Unidos. Una tercera parte de los artículos de pediatría proceden de los Estados Unidos seguidos de Brasil, España y el Reino Unido. La mitad de los artículos de adultos están escritos en inglés y una tercera parte en castellano mientras que la mayoría de los trabajos pediátricos están escritos en inglés. En la mayoría de trabajos la incidencia se calcula de manera prospectiva. Se ha constatado que en una gran cantidad de trabajos sus autores no especifican variables importantes para comprender el cálculo y el alcance de las cifras de incidencia de UPP. Para mejorar la calidad de reportes de incidencia de UPP se propone un instrumento de comprobación “ad hoc” para la incidencia de UPP, la Lista de comprobación de la Información Básica sobre Incidencia de UPP (INBASINUPP). La incidencia de UPP en pacientes críticos es elevada, tanto en el caso de pacientes adultos como en el de los pacientes pediátricos, ya sea por superficie de apoyo, ya sea por dispositivos sanitarios.