Essays on health and behavioral economics

Zusammenfassung

Introducción La Economía de la Salud y la Economía del Comportamiento son dos disciplinas interrelacionadas que abordan cuestiones fundamentales en el ámbito de la salud y el bienestar. La economía de la salud se centra en el análisis de la asignación eficiente de recursos en el sistema de salud, examinando cómo los factores económicos influyen en la provisión, la demanda y los resultados de la atención médica. Por otro lado, la economía del comportamiento se enfoca en comprender cómo los seres humanos toman decisiones relacionadas con su salud, teniendo en cuenta los factores psicológicos, sociales y emocionales que influyen en dichas elecciones. La crisis sanitaria del COVID-19 ha puesto de manifiesto la importancia crítica del debate en salud pública, no solo en términos de la prevención y el tratamiento de enfermedades, sino también en lo que respecta a la salud mental. El impacto de la pandemia en la salud mental de las personas ha sido significativo, con un aumento en los niveles de estrés, ansiedad y depresión. Esta situación ha resaltado la necesidad de abordar integralmente la salud, reconociendo que la salud mental es un componente fundamental para el bienestar general. Además, es crucial considerar que los individuos pueden no actuar siempre de manera completamente racional cuando se trata de su salud. La economía del comportamiento ha demostrado que nuestras decisiones están influenciadas por una serie de sesgos cognitivos, emociones y factores sociales. En este contexto, esto puede traducirse en comportamientos subóptimos, como la falta de adherencia a tratamientos, la procrastinación en la búsqueda de atención médica o la adopción de hábitos perjudiciales para la salud. Reconocer la irracionalidad limitada en la toma de decisiones relacionadas con la salud es funda- mental para diseñar políticas y estrategias efectivas. La aplicación de principios de la economía del comportamiento en la economía de la salud puede ayudar a comprender y abordar estos sesgos, promoviendo comportamientos saludables, mejorando la toma de decisiones informada y optimizando la asignación de recursos en el sistema de atención médica. El objetivo de esta tesis es examinar el proceso de toma de decisiones en un contexto de salud, reconociendo que los individuos pueden tener racionalidad limitada. Partimos de la premisa de que nuestras decisiones relacionadas con la salud están influenciadas por factores cognitivos, emocionales y sociales, lo cual puede llevar a comportamientos subóptimos. En este sentido, se busca explorar cómo los principios de la economía del comportamiento pueden aplicarse en la economía de la salud para comprender y abordar estos sesgos, promoviendo así una toma de decisiones más informada y efectiva en beneficio de la salud y el bienestar de las personas. El primer capítulo de esta tesis se enfoca en el contexto de las interacciones sociales durante la adolescencia, con el objetivo de probar la existencia de efectos indirectos (`spillovers') en los sesgos de los amigos y su impacto en la toma de decisiones relacionadas con comportamientos de riesgo para la salud, como fumar o beber alcohol. El segundo capítulo se centra en el componente subjetivo del diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), explorando cómo el uso de heurísticas en la toma de decisiones, basadas en comparaciones interpersonales sobre la in- formación genómica de los compañeros de escuela, puede influir en dicho diagnóstico. Por último, el tercer capítulo examina la evolución de la pandemia del COVID-19 en términos de casos de infectados, utilizando un modelo epidemiológico que ha sido microfundamentado para incorporar sesgos del comportamiento que pueden afectar la tasa de contagio. Con este enfoque multidisciplinario, se pretende analizar de manera integral las implicaciones económicas y de comportamiento en temas clave de salud, aportando nuevos conocimientos y perspectivas para una toma de decisiones más efectiva en este campo. Desarrollo Teórico En el primer capítulo de la tesis estudiamos, tanto teórica como empíricamente, cómo los sesgos de comportamiento de los amigos afectan la adopción de conductas de riesgo para la salud. La literatura económica se ha centrado principalmente en los precios, impuestos y el proceso de adicción en sí mismo como los principales determinantes de la iniciación en el consumo de alcohol y cigarrillos (Chaloupka, 1991; DeCicca et al., 2002; Cawley and Ruhm, 2011a). No obstante, existe una creciente literatura sobre las interacciones sociales como determinante de la iniciación en el consumo de alcohol y tabaco (DeCicca et al., 2008; Hsieh and van Kippersluis, 2018; Fletcher and Ross, 2018). Identificar correctamente los factores subyacentes a la iniciación de actividades de comportamiento de riesgo para la salud en los adolescentes es fundamental para el desarrollo efectivo de métodos de prevención o programas de intervención (Heckman et al., 2008). La contribución de este capítulo es triple. En primer lugar, aportamos a la literatura sobre efectos de pares al considerar a las personas actuando en contra de sus preferencias, es decir, `internalidades' o `sesgos de comportamiento', como un canal a través del cual los efectos de pares pueden ser amplificados. En segundo lugar, contribuimos a la literatura de economía del comportamiento al examinar la interacción entre externalidades e internalidades en la iniciación del consumo de sustancias. En particular, mostramos que existen efectos colaterales en el comportamiento de riesgo para la salud y los sesgos de comportamiento, lo que a su vez afecta la salud individual. Empíricamente, examinamos si las internalidades están impulsadas por fallas en el autocontrol. Estas internalidades pueden actuar como un posible canal a través del cual los estudiantes sobreestiman el consumo de alcohol, cigarrillos y drogas por parte de sus pares. En tercer lugar, contribuimos a la literatura em- pírica de redes sociales al identificar al jugador clave en nuestro contexto. Este individuo es aquel cuya eliminación de la red conduce a una disminución más significativa en el uso óptimo agregado de sustancias (Ballester et al., 2006). Sostenemos que dirigirse a estos estudiantes podría mejorar el diseño de políticas de intervención dirigidas a reducir comportamientos adictivos potenciales entre los adolescentes. De hecho, existen evidencias de que las intervenciones lideradas por pares son efectivas para reducir el consumo de alcohol y el tabaquismo, tanto de cigarrillos como de cannabis (Campbell et al., 2008; Hollingworth et al., 2012; Macarthur et al., 2016). Derivamos la estrategia empírica del modelo propuesto por Calvó-Armengol et al. (2009). Esta especificación de Autorregresión Espacial (SAR, por sus siglas en inglés) aborda el problema de la reflexividad al aprovechar información única sobre la red de amistades, lo que nos permite desentrañar tanto los efectos contextuales como los endógenos (Bramoullé et al., 2009; Lee et al., 2010). La intuición central es que, si los grupos de referencia de los amigos no se superponen, las características de los amigos no superpuestos pueden utilizarse como predictores o instrumentos de los resultados de los amigos. Para abordar los efectos correlacionados, incluimos efectos fijos de red (para tener en cuenta que los individuos están expuestos a entornos similares, Bramoullé et al., 2009). Además, seguimos a Goldsmith-Pinkham and Imbens (2013) para abordar posibles preocupaciones sobre la selección endógena de amigos y utilizamos un SAR corregido por selección (SC-SAR), asumiendo que podemos explicar parcialmente la formación de amistades a través de la homofilia. La estimación del modelo se basa en la encuesta Add Health. Este conjunto de datos tiene tres ventajas principales que lo distinguen de cualquier otro conjunto de datos. En primer lugar, Add Health proporciona nominaciones de amistad a partir de las cuales podemos recuperar la topología de la red e identificar el grupo más relevante para cada estudiante. Dado que tanto los amigos como los encuestados son examinados, se pueden incluir las características de los amigos para resolver el problema de reflexividad. En segundo lugar, estos datos contienen información sobre el autocontrol, que es nuestra medida deseada de internalidad. En tercer lugar, Add Health contiene información sobre estudiantes de secundaria en los grados 7-12 (es decir, entre las edades de 12 y 18 años). Este rango de edad es importante porque la mayoría de los hábitos (no) saludables se forman durante este período de vida. Existen evidencias de que el inicio cada vez más temprano del consumo de alcohol conduce a un mayor riesgo de abuso de alcohol posteriormente (Hawkins et al., 1999). En cuanto al tabaquismo, más del 80% de los fumadores adultos comienzan a fumar antes de los 18 años (Hsieh and van Kippersluis, 2018). Nuestros resultados proporcionan evidencia de que el autocontrol de los amigos es una parte esencial de los efectos de pares endógenos. En particular, un aumento de una desviación estándar en el autocontrol propio y el de los amigos conduce a una reducción en el índice de comportamiento de riesgo para la salud, respectivamente. Además, vale la pena señalar la fuerza de los efectos tanto del propio autocontrol como del de los amigos: la suma de ambos efectos puede contrarrestar el impacto del comportamiento de riesgo para la salud de los amigos en el propio comportamiento de riesgo. En cuanto al análisis de bienestar, mostramos que dirigirse al jugador clave conduce a una mayor reducción en la participación en comportamientos de riesgo que dirigirse al jugador más activo (o al estudiante con la medida de centralidad no microfundada más alta) o a un jugador seleccionado al azar. Luego mostramos que incluir más información sobre el individuo (incluidos sus sesgos) ayuda a mejorar la identificación del jugador clave y obtener estimaciones más realistas del efecto potencial de una intervención dirigida basada en este estudiante. El segundo capítulo de este trabajo conjunto propone un enfoque novedoso para detectar los estándares relativos en el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) utilizando datos genéticos disponibles en Add Health, una encuesta longitudinal basada en escuelas en Estados Unidos. Se sabe que la prevalencia del TDAH varía ampliamente entre países y dentro de ellos (Charach et al., 2011). En general, se ha encontrado que la prevalencia del TDAH es mayor en Estados Unidos que en Canadá y en los países europeos (Charach et al., 2011; Thomas et al., 2015), y también hay una variación significativa entre regiones dentro de Estados Unidos, así como por género e ingresos. Además, la prevalencia del TDAH en Estados Unidos ha estado aumentando desde finales de la década de 1990, junto con el aumento en la prescripción de medicamentos para tratar el trastorno. Sin embargo, actualmente no existe un marcador biológico específico que pueda usarse para el diagnóstico del TDAH (APA, 2013). Como resultado, el diagnóstico médico del TDAH suele basarse en observaciones de los pacientes y en informes subjetivos de terceros, como padres y maestros, lo que puede conducir a errores de diagnóstico. La controversia en torno al diagnóstico y tratamiento del TDAH se ha intensificado aún más debido a la creciente evidencia que indica que los niños que son relativamente jóvenes para su grado tienen más probabilidades de ser diagnosticados y tratados que sus compañeros mayores. Dado que el TDAH es un trastorno neurológico subyacente, se espera que su prevalencia no se vea afectada por pequeñas variaciones en la edad de los niños dentro de un mismo grado debido a las diferentes fechas de corte de ingreso escolar. Por lo tanto, esta evidencia sugiere la existencia de estándares subjetivos en el diagnóstico del TDAH basados en comparaciones entre individuos. En este segundo capítulo, se utilizó un enfoque distinto al utilizado anteriormente en la literatura para abordar este problema. Se clasificó la susceptibilidad genética de los estudiantes al TDAH utilizando puntuaciones de riesgo poligénico del TDAH, que son indicadores resumidos de la propensión genética de los individuos hacia el trastorno. Se aprovechó la variación aparentemente aleatoria en la composición de compañeros entre grados dentro de las escuelas para evaluar si la posición relativa de un estudiante en la distribución de susceptibilidad genética al TDAH dentro de su grado afecta la probabilidad de diagnóstico, manteniendo constantes su edad y su propia susceptibilidad genética al TDAH. Los resultados mostraron evidencia sólida de que los estándares relativos en el di- agnóstico del TDAH son relevantes, estadísticamente significativos y principalmente impulsados por comparaciones dentro del mismo género. Específicamente, se encontró que un aumento en la posición de los estudiantes en la clasificación de susceptibilidad genética al TDAH dentro de su género y grado escolar aumenta la probabilidad de diagnóstico del TDAH. Este efecto es significativo, de gran magnitud y se observa principalmente en niños. En este último capítulo, incorporamos estos conocimientos de la economía conductual en un modelo epidemiológico formal. Nuestra hipótesis de investigación es que, al incorporar estos conocimientos, las predicciones de los modelos SEIR se modificarán de manera relevante. Para ello, nos basamos en dos cuerpos de literatura distintos. El primero combina economía y epidemiología, y cuenta con ejemplos de estudios que endogenizan el comportamiento económico en un marco racional (Geoffard and Philipson, 1996), consideran que la tasa de cambio de parejas sexuales está determinada endógenamente por la prevalencia del VIH (Kremer, 1996), presentan un marco de elección racional en el cual las personas deciden varios aspectos de sus relaciones sexuales (Greenwood et al., 2019), y permiten el comportamiento arriesgado con una visión de futuro (Auld, 2003). Recientemente, este tipo de modelo se ha aplicado al estudio del COVID-19 (Eichenbaum et al., 2020; Garibaldi et al., 2020; Jones et al., 2020). El segundo cuerpo de literatura incorpora la teoría de juegos en los modelos epidemiológicos, considerando agentes miopes que pueden elegir una variable continua de protección (Reluga, 2010), y abordando variantes del modelo SIR en los que las personas reducen los contactos en función del número actual o acumulativo de casos (Eksin et al., 2019). Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha intentado incorporar la economía conductual en un modelo epidemiológico basado en la teoría de juegos. Esto significa que el análisis proviene de la economía conductual sin modelos epidemiológicos formales, o de modelos epidemiológicos que no consideran la economía conductual. En este capítulo, nuestro objetivo es integrar la economía conductual en un modelo epidemiológico basado en la teoría de juegos, con el fin de mejorar las predicciones del modelo y formalizar mejor algunos de los argumentos planteados desde la economía conductual sobre el manejo del COVID-19. En este capítulo, nos apoyamos en los modelos epidemiológicos compartimentales ampliamente conocidos, como el modelo Susceptible-Expuesto-Infectado-Removido (SEIR), que han sido útiles para estudiar la dinámica de las pandemias. Estos modelos nos muestran cómo diferentes estrategias de salud pública pueden influir en el resultado de la epidemia. Sin embargo, creemos que al considerar cómo los sesgos conductuales pueden influir en la dinámica de la pandemia a través de las acciones individuales, podemos obtener una gran cantidad de información adicional. Es por ello que somos los primeros, hasta donde tenemos conocimiento, en combinar la teoría de juegos y la economía conductual con un modelo epidemiológico. Esto nos permite: 1) endogenizar el comportamiento de la población, permitiendo que los agentes respondan a incentivos y a su percepción del progreso de la pandemia; y 2) formalizar cómo los sesgos cognitivos afectan las percepciones de las personas, lo cual a su vez afecta su comportamiento y, en última instancia, la dinámica del contagio. Esperamos que las `intervenciones conductuales' que cambian la percepción de las personas sobre el entorno puedan mitigar la propagación del contagio. De esta manera, estos modelos epidemiológicos que incorporan la economía conductual pueden utilizarse para estudiar cómo pueden cambiar las dinámicas de la pandemia, es decir, las personas infectadas y recuperadas, debido tanto al comportamiento individual como al comportamiento gubernamental y su interacción. Esto es importante, ya que el comportamiento de las personas determina en cierta medida la gravedad de la pandemia y, por lo tanto, sus consecuencias económicas. Hasta donde tenemos conocimiento, somos los primeros en combinar supuestos epidemiológicos, teoría de juegos y economía conductual para predecir el curso de una pandemia. De hecho, Murray (2020) argumenta que la colaboración entre economistas y epidemiólogos es necesaria para abordar las pandemias, dado que se trata de un problema complejo e interdisciplinario que afecta a todos los aspectos de la sociedad. Conclusiones Esta tesis contribuye al campo de la Economía del Comportamiento y la Economía de la salud en varias formas. El primer capítulo estudia cómo los adolescentes responden a los efectos indirectos de los sesgos del comportamiento de sus amigos hora de iniciar actividades conductuales de riesgo en términos de salud. Este capítulo contribuye a la literatura que estudia la interacción de la economía del comportamiento en situaciones de salud, proveyendo un marco teórico y una estrategia empírica que toma en cuenta que los individuos pueden tener una racionalidad limitada. Hasta donde sabemos, este capítulo es el primero en examinar, tanto teórica como empíricamente, si los sesgos conductuales de los amigos afectan la adopción de comportamientos de riesgo para la salud. En cuanto a las implicaciones de política, los responsables de la toma de decisiones y los educadores deben tener en cuenta el fallo del autocontrol al desarrollar intervenciones dirigidas a reducir el con- sumo de sustancias entre los adolescentes, ya que los sesgos de los amigos son una parte esencial (y no despreciable) del comportamiento de riesgo para la salud de un individuo y tienen efectos de propagación propios. Por lo tanto, para ser más efectiva, una intervención o política pública debería reducir directamente los comportamientos de riesgo para la salud, al tiempo que mejora el autocontrol. De lo contrario, las intervenciones no lograrían reducir su potencial de reducción del consumo de sustancias debido a un multiplicador social que se deriva, en parte, de estos sesgos conductuales. En segundo lugar, el capítulo dos de nuestra tesis contribuye a la literatura que evalúa los estándares relativos en el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Aportamos a esta literatura mediante una nueva estrategia empírica que no considera la variación en la edad relativa para identificar el efecto causal en el diagnóstico del TDAH. Además, nuestro estudio contribuye a la literatura que investiga los efectos de rango, los cuales suelen basarse en variables proxy de habilidad innata, así como a la literatura que examina los efectos del genoma más allá del entorno familiar. Nuestra evidencia proporciona nuevas perspectivas sobre los factores que podrían explicar la brecha en las tasas de diagnóstico entre niños y niñas con relación al TDAH. Los resultados de nuestro estudio resaltan el papel importante del entorno de los niños en el diagnóstico de este trastorno y subrayan la importancia de esfuerzos interdisciplinarios y coordinados para mejorar dicho diagnóstico. Es fundamental tener en cuenta que un diagnóstico incorrecto podría tener con- secuencias sociales en términos de estigma, económicas debido al costo de la terapia de estimulantes y de salud en relación con los efectos de la medicación. Estos hallazgos son de suma importancia para mejorar la detección y el manejo adecuado del TDAH, ya que un diagnóstico temprano y preciso puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los individuos afectados. Además, destacamos la necesidad de enfoques interdisciplinarios y colaborativos que consideren no solo los factores biológicos, sino también los contextuales y ambientales que influyen en el diagnóstico y tratamiento del TDAH. Finalmente, el tercer capítulo de nuestra tesis contribuye a la literatura en rápido crecimiento que evalúa los factores que influyeron en la evolución de la pandemia del COVID-19. En particular, hasta donde tenemos conocimiento, somos los primeros en proponer un marco teórico que permite evaluar la evolución de los casos de infectados mediante un modelo epidemiológico fundamentado en la toma de decisiones individual, donde la tasa de contagio depende de las acciones de los individuos y se incorporan ciertos sesgos conductuales. Este nuevo enfoque nos permite realizar un estudio más detallado de la evolución de la pandemia y sus factores contribuyentes, lo que a su vez genera nuevas implicaciones políticas. Los resultados de este capítulo demuestran que nuestra hipótesis de investigación era correcta y que nuestro modelo generó ideas significativas que no podrían haberse obtenido sin tener en cuenta los sesgos conductuales de las personas en su toma de decisiones preventivas. Esta claramente es una de las fortalezas de nuestro modelo. Sin embargo, es importante reconocer que nuestro marco de trabajo también tiene algunas limitaciones que nos gustaría discutir, así como posibles direcciones de investigación futura que puedan abordar estas limitaciones y proporcionar nuevos resultados. Consideramos este capítulo como un primer paso en una agenda de investigación que combina modelos epidemiológicos, teoría de juegos y economía conductual, y creemos que abre la posibilidad de incorporar extensiones interesantes. Por ejemplo, hemos incluido un modelo de economía política en el que el gobierno debe decidir cómo responder a la pandemia. No obstante, existen muchas otras aplicaciones económicas que podrían incorporarse, como la investigación y desarrollo de vacunas, campañas de vacunación, entre otros. Consideramos que todas estas son extensiones fructíferas que se pueden integrar en nuestro marco de trabajo. Bibliografía Capítulo 1 Agostinelli, G., Brown, J. 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