Colonoscopia y riesgo metacrónico de neoplasia colorrectal

Resum

Introducción y objetivos: El cáncer colorrectal (CCR) constituye el tumor más frecuente en el mundo occidental. Así mismo, posee una historia natural conocida, con lesiones precursoras establecidas, y se disponen de procedimientos de cribado eficaces y costo-efectivos, siendo la colonoscopia de cribado el principal de ellos. Por todo ello, es fundamental conocer qué factores relacionados con la calidad de la colonoscopia o las lesiones halladas en la misma se asocian con un mayor riesgo de CCR metacrónico. Los objetivos de los artículos que componen la presente tesis doctoral son: en primer lugar, evaluar la eficacia de una preparación colónica con 1L de polietilenglicol (PEG) en pacientes con alto riesgo para limpieza colónica inadecuada; en segundo lugar, determinar la rentabilidad diagnóstica de la colonoscopia de revisión precoz en pacientes con limpieza colónica subóptima; en tercer lugar, establecer qué características de riesgo de los adenomas se asocian con un mayor riesgo de CCR o adenomas avanzados (AA) metacrónicos; y por último, describir las tasas y características del CCR post-colonoscopia (CCRPC), así como qué factores de la colonoscopia basal podrían relacionarse con su aparición. Métodos: En primer lugar, se realizó un estudio observacional retrospectivo mediante un análisis post-hoc de 2 ensayos clínicos aleatorizados (MORA y NOCT). Se describió la eficacia del régimen de limpieza con PEG 1L y se realizó un estudio comparativo de PEG 1L respecto a otros regímenes en pacientes con un riesgo máximo de limpieza inadecuada (varones obesos >60 años), tanto en tasas de limpieza adecuada como de detección de lesiones. La limpieza colónica se evaluó por endoscopistas y lectores centrales mediante la escala Harefield (HCS). El segundo artículo es un estudio observacional retrospectivo de pacientes con limpieza subóptima en la colonoscopia de cribado y una colonoscopia de revisión precoz en 1 año. La limpieza subóptima se definió como una puntuación en la escala de Boston (BBPS) de 1 en cualquier segmento. Se excluyeron pacientes con BBPS=0 o colonoscopia incompleta. Se describieron las tasas de detección de adenomas (TDA) y AA (TDAA) en la colonoscopia índice y de revisión, así como los cambios en las recomendaciones de vigilancia post-polipectomía. El tercer artículo es una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de cohortes y ensayos clínicos que describieran la incidencia de AA o CCR en la vigilancia estratificados según las características de riesgo de los adenomas basales (tamaño, histología y multiplicidad). Se calcularon las incidencias por 1,000 personas-año (p-a) para cada característica de riesgo, así como los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) 95% usando un modelo de efectos aleatorios, en comparación con adenomas no avanzados (ANA) o colonoscopia normal. En el último estudio, observacional retrospectivo, se calcularon las tasas de CCR que aparecen hasta 10 años tras una colonoscopia (CCRPC) y se clasificaron según su explicación más plausible con la metodología de la World Endoscopy Organization (WEO). Finalmente se comparó la población con CCRPC con una cohorte control sin CCR apareada 1:4 por sexo, edad, fecha, indicación, endoscopista y centro de la colonoscopia basal. Resultados: En el primer estudio, se evidenciaron altas tasas de limpieza adecuada en 551 pacientes preparados con PEG 1L, entre el 87% y el 94%, incluso en pacientes añosos, obesos, o diabéticos. En el subgrupo de mayor riesgo para limpieza inadecuada, PEG 1L consiguió mayores tasas de limpieza adecuada respecto a otras preparaciones (73% vs 50%, p=0.033) según la valoración de los endoscopistas, sin diferencias según los lectores centrales. Así mismo, se evidenciaron unas mayores tasas de adenoma por paciente (p=0.041) y detección de >5 adenomas (p=0.047) con PEG 1L, sin diferencias en la TDA. En el segundo estudio, 259 pacientes presentaron limpieza subóptima en la colonoscopia de cribado y se realizaron la colonoscopia de revisión precoz, con una TDA de 38.7%, TDAA de 14.9%. La tasa de adenomas y AA perdidos fue 27.7%, y 17.6%, respectivamente. Tras la revisión, la recomendación de vigilancia cambió de 10 a 3 años en el 14.7% de los pacientes con recomendación previa a 10 años. Respecto al tercer estudio, se incluyeron 55 estudios y 936,540 pacientes, con un seguimiento medio de 5.4 años. La incidencia de CCR por 1000 p-a fue 2.6 (2.1–3.0) para adenomas >20 mm, 2.7 (2.2–3.2) para displasia de alto grado (DAG), 2.0 (1.8–2.3) para componente velloso, 0.8 (0.1-1.4) para >5 adenomas, 1.0 (0.7–1.2) para >3 adenomas. El riesgo de CCR metacrónico fue mayor para adenomas >20mmvs 10-19mm (RR, 2.08; IC 95% 1.20–3.61), DAG vs displasia de bajo grado (RR, 2.89; IC 95% 1.88–4.44), velloso vs tubular (RR, 1.75; IC 95% 1.33–2.31), sin diferencias significativas al comparar >3 adenomas vs 1-2 (RR, 1.24; IC 95%, 0.84–1.83), ni >5 vs 3-4 (RR, 0.79; 95%, 0.30–2.11). Tendencias similares se evidenciaron en el riesgo de AA metacrónico. Finalmente, en el cuarto estudio, se detectaron 107 CCRPC en 101,524 colonoscopias (0.1%), con tasas del 0.4%, 2.2%, 3.1% y 4.1% a 1, 3, 5 y 10 años, respectivamente. Según la WEO, 20.3% se clasificaron como resección incompleta, 5.4% como lesiones visualizadas no resecadas, 25.7% como lesiones no visualizadas en una colonoscopia previa inadecuada y 48.6% como lesiones no visualizadas en una colonoscopia previa adecuada. La preparación inadecuada [Odds Ratio (OR) 3.05, IC 95% 1.73-5.36] y resección fragmentada previa (OR 19.89, IC 95% 8.67-45.61) se asociaron de forma independiente con el desarrollo de CCRPC. Conclusiones: De los estudios que componen la presente tesis se puede concluir que la preparación con PEG 1L ofrece altas tasas de limpieza adecuada incluso en subgrupos con alto riesgo de limpieza inadecuada, mejorando la detección de lesiones; que los pacientes con limpieza subóptima en la colonoscopia de cribado presentan altas TDA y TDAA en la colonoscopia de revisión precoz, con importantes cambios en las recomendaciones de vigilancia post-polipectomía; que los pacientes con adenomas basales >20mm o con DAG tienen un riesgo elevado de CCR metacrónico, mientras que la multiplicidad no impacta en el riesgo de CCR a corto plazo; y que la mayoría de CCRPC se deben a lesiones no visualizadas en una colonoscopia previa adecuada, relacionándose estas lesiones con la limpieza inadecuada y la resección fragmentada.