Estimated impact of different varicella vaccinatios strategies in valencia, spain

Resumo

RESUMEN (SUMMARY) 1.1. INTRODUCCIÓN La vacuna de la varicela es eficaz y segura, a pesar de ello, muchos de los países desarrollados no la utilizan de manera habitual. Entre los motivos se encuentran que la enfermedad es considerada una patología benigna que habitualmente ocurre en niños, que la vacuna puede hacer que la enfermedad se desplace a edades superiores, donde es más severa, y un potencial aumento de la incidencia de herpes zoster en personas no vacunadas. Más de 30 años después de la autorización de la vacuna, la discusión continúa. Cuando este proyecto comenzó, la Agencia Española del Medicamento había bloqueado la distribución de la vacuna de la varicela basándose en la hipótesis de que coberturas vacunales parciales como las obtenidas en España, entre un 50 y 60%, podría tener efectos epidemiológicos negativos, como el aumento de los casos en adultos. Otras causas serían el desconocimiento acerca de la duración de la inmunidad, que podría disminuir con el tiempo, y el tercer punto es la relación controvertida de la vacuna de la varicela y del aumento de herpes zoster. Por estos motivos, decidimos modelar el impacto de la vacunación parcial de varicela sobre la epidemiología de la enfermedad, sin tener en cuenta lo que ocurriría con el herpes zoster en el futuro, puesto que la relación no es clara todavía. Por otro lado, en países desarrollados, el coste-efectividad de la vacuna debe ser evaluado, puesto que se requiere para la implementación de cualquier programa de vacunación. Muchos estudios han demostrado que la vacuna de la varicela es coste-efectiva desde el punto de vista de la sociedad, pero no todos han demostrado que también lo es para los organismos que pagan las vacunas, por lo que decidimos realizar también un estudio económico de las distintas estrategias de vacunación de la varicela. La finalidad de este estudio es estimar la epidemiología de la varicela con diferentes estrategias de vacunación y coberturas vacunales, para poder aconsejar a los encargados de las tomas de decisiones acerca de si la vacuna de la varicela debería ser administrada, cuando y donde debe ser administrada y quien debe pagar por estas dosis. El modelo utilizado es una herramienta útil para proponer y comparar diferentes situaciones respecto a la enfermedad, se puede modelar la epidemiología futura a largo plazo con cualquier calendario vacunal. Además, puede ser modificada para simular otras enfermedades cambiando parámetros como: infectividad, variación semanal, distribución por grupos de edad, etc. 1.2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 1.2.1. HIPÓTESIS Cuando comenzó este proyecto, la vacunación de la varicela no era universal, y las coberturas vacunales eran bajas. Nuestras hipótesis son: • La vacunación no sistemática de la varicela en la Comunidad Valenciana disminuye el número de casos de varicela sin un aumento del número de casos en adultos. • La vacunación universal de la varicela es coste-beneficiosa en la Comunidad Valenciana. 1.2.2. OBJETIVO PRINCIPAL • Estimar el impacto de las diferentes estrategias de vacunación en la Comunidad Valenciana: o Vacunación universal del niño al año y a los 3 años, o Vacunación de los grupos de riesgo y del preadolescente, o Vacunación individual no sistemática en los niños. 1.2.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS • Evaluar el impacto de la vacunación de la varicela con cobertura vacunal parcial en la incidencia de varicela en adultos. • Calcular el efecto coste-beneficio de la estrategia de vacunación universal en la Comunidad Valenciana. • Calcular el efecto coste-beneficio de la estrategia de vacunación de los grupos de riesgo y del preadolescente en la Comunidad Valenciana. • Calcular el efecto coste-beneficio de la estrategia de vacunación no sistemática y del preadolescente en la Comunidad Valenciana. 1.3. MATERIALES Y MÉTODOS El riesgo de adquirir varicela en la vida es mayor del 95%, ocurriendo aproximadamente en el 90% de los casos en niños menores de 10 años. Se cree que la incidencia de varicela varía cada semana del año, por lo que incluimos esta variabilidad y el riesgo de adquirirla en nuestro estudio. Respecto a la vacuna de la varicela, tiene una efectividad elevada, aunque estos resultados varían dependiendo de la población de estudio y de la metodología del mismo. Se ha demostrado que una vacunación con dos dosis es más efectiva que una vacunación con una única dosis. Para ir en contra de la vacuna y disminuir las críticas hacia el estudio, decidimos realizar un estudio de sensibilidad con una pérdida de efectividad de la vacuna de un 1% al año comenzando 15 años después de la administración de la vacuna. El análisis económico de la vacunación de la varicela se realizó incluyendo datos económicos en el modelo dinámico, incluyendo coste de la vacuna, de la manipulación de la misma, de la cadena de frío, administración, etc. También se tuvieron en cuenta gastos indirectos, como coste de consulta médica, de urgencias, de hospitalización y de pérdida laboral, entre otros. Para el estudio, realizamos un modelo matemático de ecuaciones diferenciales. El modelo básico era: Susceptible-Latente-Infectado-Recuperado, con dos estados intermedios de latencia. Se organizaron los grupos de edad atendiendo a la vacunación y gravedad de la enfermedad: • 0-6 meses de edad • 6-12 meses • 1-3 años • 3-12 años • Mayor de 12 años La estructura del modelo era un modelo compartimental por grupos de edad de la varicela. Durante los 6 primeros meses de vida, se considera al niño inmune por transmisión de los anticuerpos maternos. La transmisión de la enfermedad a partir de ese momento es variable por grupo de edad y por semana del año. Las diferentes estrategias de vacunación analizadas fueron las siguientes, simulando 50 años desde el inicio de la vacunación: 1. Caso base: no hay vacunación. 2. Vacunación a los 12 años: vacunación de los niños en grupos de riesgo y del preadolescente que alcanza los 12 años sin historia de vacunación ni de haber padecido la varicela. Este era el programa en la Comunidad Valenciana cuando el estudio se inició. 3. Vacunación universal: vacunación con 2 dosis, a los 12 meses y a los 3 años de edad, con una cobertura vacunal del 96%. Los niños que alcancen los 12 años sin vacunación ni historia de enfermedad son vacunados con una cobertura del 90%. El sistema sanitario paga los costes de la vacuna. Este es el calendario actual en la Comunidad Valenciana. 4. Vacunación individual: además del programa de vacunación a los 12 años, los padres pueden comprar la vacuna para ser administrada a los niños de 1 y 3 años, con coberturas variables del 10-90%. Esta era la situación en la Comunidad Valenciana antes de 2014, cuando se retiró del mercado. 1.4. RESULTADOS El modelo fue calibrado y ajustado para reproducir el número de infecciones semanales, replicado durante 4 años. La tasa de infección es desconocida, pero se estimó para cada semana del año, teniendo así un modelo muy similar a los datos disponibles de estudios previos. También se calibró el modelo para los diferentes grupos de edad estudiados. 1.4.1. Impacto de las diferentes estrategias de vacunación en la epidemiología de la varicela. Con la vacunación a los 12 años exclusivamente, hay una pequeña disminución del número de casos, que representan los casos de varicela en adultos. En el momento en el que comienza la vacunación en el niño, hay un descenso importante del número total de casos, directamente proporcional a la cobertura vacunal, desapareciendo casi por completo la enfermedad cuando se alcanzan coberturas del 90%, debido a la inmunidad de grupo. La enfermedad es considerada más severa en adultos, y uno de los motivos por los que se retiró la vacuna es porque se pensaba que la enfermedad se iba a trasladar a edades superiores. El modelo predice un descenso del número de infectados mayores de 12 años con cualquier cobertura vacunal. Se realizó un análisis de sensibilidad asumiendo una pérdida de inmunidad de 1% por año a partir de 15 años tras la administración de la pauta de vacunación completa con 2 dosis. Incluso en este caso, se observa una disminución importante en el número de casos de varicela comparado con el caso base. El número estimado de sujetos infectados mayores de 12 años también disminuye. Es a estas edades donde se observa un mayor efecto tras esta pérdida de inmunidad, pero a pesar de ello hay una disminución del número de casos comparado con el caso base. 1.4.2. Transición de vacunación parcial a vacunación universal Durante el desarrollo de la tesis, el calendario de vacunación en España cambió a universal, por lo que tuvimos que adaptar el modelo para mostrar el impacto de este cambio. Consideramos que tras vacunación parcial se cambiaba el calendario a vacunación al año y los 3 años, manteniéndose el catch-up a los 12 años. Consideramos de inicio una cobertura del 50% en niños y del 90% en preadolescentes y 25 años tras el inicio de la vacunación, la estrategia vacunal se mantenía únicamente en los niños, alcanzando una cobertura del 95%. Con esta nueva estrategia consideramos 3 posibles escenarios: 1. Cuando comienza la vacunación universal se retira la vacuna a los 12 años. 2. Cuando comienza la vacunación universal, se mantiene la vacuna en el preadolescente 11 años, hasta que el primer niño no vacunado cumple 12, y posteriormente se retira la vacuna a los 12 años. 3. Se mantiene para siempre la vacunación a los 12 años. El pico más elevado en ambas gráficas que comparan los distintos escenarios corresponde con el cambio de estrategia vacunal y la introducción de la vacunación universal. En la gráfica A podemos observar que al inicio de la vacunación universal la diferencia es de 150 casos en adultos por año, y tras 11 años, cuando se retira la vacuna del preadolescente, la diferencia disminuye a 50 casos en adultos, pero el cualquier caso hay una diferencia. Esto quiere decir, que el catch up ayuda a mantener una incidencia de infecciones, especialmente en adultos. En la gráfica B, la diferencia de 150 casos en adultos se mantiene en el tiempo, puesto que se mantiene la vacunación en el preadolescente. Por lo tanto, si se retira la vacunación a los 12 años cuando comienza la vacunación universal, va a haber un mayor número de individuos infectados que si se mantiene 11 años y para siempre. 1.4.3. Resultados farmacoeconómicos Los costes de la vacuna de la varicela, incluyendo costes directos e indirectos, ascienden a aproximadamente 12.822.330€ por año. Con cualquier programa de vacunación se ahorran costes. Con el programa de vacunación donde el sistema sanitario paga únicamente las vacunas a los 12 años y grupos de riesgo y las vacunas no están disponibles para su compra, el coste de la varicela desciende aproximadamente 1,3 millones de euros al año, principalmente debido al descenso de los costes indirectos. Sin embargo, con el programa de vacunación universal, donde el sistema sanitario paga las vacunas de los niños y preadolescentes, los ahorros totales etsarían casi en 8 millones de euros al año. Del mismomos modo, la vacunación al año y 3 años pagada por los padres también produce un descenso en el coste total de la varicela, no importa qué cobertura vacunal se alcance. A medida que aumenta la cobertura vacunal en el niño, los ahorros para el sistema sanitario son mayores, puesto que pagan menos vacunas para los niños de 12 años y el número de adultos y niños infectados desciende, disminuyendo así los costes directos e indirectos de los mismos. 1.5. CONCLUSIONES • El número total de casos de varicela disminuye cuando se administra un catch up a los 12 años, sin importar la cobertura vacunal al año y a los 3 años. • El número total de infectados mayores de 12 años no se modifica con la administración de la vacuna de la varicela a niños, sin importar la cobertura vacunal de estos. Por tanto, hay un descenso en el número total de casos sin traslado de la enfermedad a edades superiores. • Incluso si hay una pérdida de inmunidad del 1% al año comenzando 15 años tras la administración de la vacuna, el número total de casos tras la vacunación será siempre menor que el número de casos sin ella. • Se observa una importante inmunidad de grupo cuando las coberturas vacunales al año y 3 años son mayores del 70%. Por debajo de esta, se mantiene el efecto de la vacunación con una disminución directamente proporcional a los vacunados. • El número de individuos e 12 años es mayor que en el caso base, pero cuando alcanza coberturas de 70% comienza a disminuir debido a la inmunidad de grupo, y cuando supera el 80%, el número de individuos que alcanza los 12 años siendo susceptibles es mucho menor que en el caso base. • Hay un aumento de vacunación a los 12 años cuando hay coberturas vacunales bajas en los niños. • Es esencial que el programa de vacunación catch up se mantenga hasta que los niños alcancen coberturas vacunales por encima del 90%. • La vacunación universal con dos dosis ahorra recursos económicos de aproximadamente 8 millones de euros al año al sistema sanitario, ahorrando también a la sociedad general.