Salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de generoproblemáticas, logros y desafios en argentina

Resumen

INTRODUCCIÓN La presente tesis por compendio de publicaciones expone una selección de publicaciones que dan cuenta de mi trayectoria de investigación, a lo largo de los años, en el campo de la salud sexual y reproductiva, permitiendo mostrar tanto las diferentes problemáticas analizadas, como las diversas estrategias metodológicas diseñadas para abordar las mismas. En este sentido, cabe señalar que estos trabajos se focalizan en diferentes poblaciones (mujeres adolescentes, mujeres adultas, varones adolescentes y varones adultos). En lo que respecta a los aspectos metodológicos de los estudios realizados he recurrido a tanto a estrategias cuantitativas como cualitativas, en el marco de las cuales he empleado tanto fuentes primarias (utilizando diferentes técnicas de recolección de datos como encuestas, entrevistas en profundidad, grupos de discusión y observación) como secundarias (desde datos censales a materiales biográficos y audiovisuales). Las publicaciones aquí presentadas apuntan a mostrar cuáles son mis principales preocupaciones como investigadora –y, por ende, las problemáticas abordadas- en el campo de la salud sexual y reproductiva -siempre desde una perspectiva de género- así como aquellas han ido transformándose a lo largo del tiempo. El cuerpo central de la tesis (Sección II: “Trabajos Publicados”) está conformado por 4 capítulos, a saber: • El Capítulo 1 presenta una publicación en la que, a partir de resultados de diversas investigaciones, se realiza una reflexión sobre los estudios sobre reproducción y los estudios de género. • Los Capítulos 2 y 3 refieren a publicaciones que abordan la problemática de la salud sexual y reproductiva en la población adolescente de Argentina. Específicamente, el Capítulo 2 presenta resultados cualitativos de una investigación en la que se aborda la relación entre maternidad, roles de género y conductas reproductivas de mujeres adolescentes. Por su parte, el Capítulo 3 está conformado por una publicación que discute resultados de una investigación cuantitativa sobre la influencia de la clase social y las imágenes de género en las conductas reproductivas de mujeres adolescentes. • El Capítulo 4 de esta sección presenta un trabajo en el que se analiza el proceso de toma de decisiones anticonceptivas en una pareja, desde la perspectiva de varones, jóvenes y adultos, de estratos socioeconómicos medio y medio-alto. Además, esta tesis también incluye otros dos capítulos (en la Sección III: "Otros trabajos publicados"), los cuales remiten a publicaciones más recientes que ejemplifican las problemáticas que he estado abordando en los últimos años y que continúan la línea de investigación de la que da cuenta la Sección II. Así, el Capítulo 5 presenta una investigación en la que se aborda –desde la perspectiva de las autoridades/gestores en el ámbito de la salud- la problemática de la salud sexual y reproductiva de varones adultos en los que respecta, específicamente, a sus necesidades y acceso a los servicios de salud. Por su parte, en el Capitulo 6 se incluye una publicación en la que, -siguiendo las preocupaciones y recomendaciones planteadas en el Capítulo 1 de la Sección II- se analiza cómo incide el género del investigador/a en la construcción y recolección de los datos en contextos de investigaciones empíricas específicas DESARROLLO TEÓRICO Todas mis investigaciones sobre salud sexual y reproductiva fueron abordadas desde una perspectiva de género. Coincido así con Cotts Watkins (1993) al enfocar mi preocupación en la comprensión de lo que significa ser mujer y lo que significa ser hombre, y cómo esto influye en nuestra investigación. En tanto el género es una categoría analítica que trasciende la definición biológica de sexo para referirse a las formas en que se construye socialmente la feminidad y la masculinidad, el análisis de género implica estudiar la organización social de las relaciones entre los sexos (De Barbieri, 1992; León, 1994). Es decir, para que el concepto de género permita dar cuenta de la subordinación femenina-dominación masculina y explicar así las desigualdades entre hombres y mujeres, es imprescindible analizar las relaciones entre géneros. Así, por ejemplo, Cotts Watkins (1993) señala que en su estudio pudo identificar áreas en las que una consideración más explícita e informada de las relaciones de género en las sociedades que estudiamos probablemente resultaría en una mejor comprensión del comportamiento demográfico. Además, hay que considerar que no se trata de estudiar únicamente las formas de relaciones de las grandes mayorías de la población, sino que es necesario también conocer qué sucede con aquellos que se alejan de lo que las pautas sociales dominantes definen como "normalidad" en una sociedad. En este sentido, deberíamos recordar que la propia definición conceptual de género nos obliga a considerar a los sistemas de género como el objeto de estudio más amplio (De Barbieri, 1992). El sometimiento continuo hace que, en general, el/la sometido/a no perciba el carácter desigual y asimétrico de las relaciones que entabla, o bien que las perciba como naturales. Es decir, no son únicamente los hombres los que muchas veces perciben a las mujeres como seres inferiores y actúan en consecuencia. Frecuentemente, son las mismas mujeres quienes -como consecuencia del lugar que históricamente ocuparon- se perciben así mismas como "... desprovistas de poder y de la capacidad para dirigir su propio destino" (Pantelides, Geldstein e Infesta Dominguez; 1995). Esta asimetría en las relaciones de género se refleja en las actitudes y las conductas de las mujeres y los hombres en relación con la prevención de un embarazo no planeado o el posible contagio de ETS, ya que la responsabilidad y la iniciativa del uso de métodos anticonceptivos recae, generalmente, en la mujer. Así, por ejemplo, los hombres a veces rechazan el uso de anticonceptivos o se oponen a que sus compañeras los usen y otros ni siquiera discuten el tema con sus parejas o se desentienden del asunto. Por el lado de las mujeres, algunas pueden creer que el hombre no debe cuidarse y otras, aunque lo deseen, pueden no hacer nada en materia anticonceptiva si sus parejas no están de acuerdo. También hay que tener en cuenta que el género se construye simultáneamente con otras relaciones como las de clase social, etnia y edad. Si hablar de género es hablar de desigualdad, entonces es necesario analizar cómo estas desigualdades se relacionan con otras desigualdades básicas existentes en nuestras sociedades tales como las relacionadas con la edad, la etnicidad y la clase social. La dominación de los varones sobre las mujeres no es igual a lo largo de las etapas de la vida socialmente definidas, ni se manifiesta de igual forma en las distintas clases sociales o en los distintos grupos étnicos. Por lo tanto, es necesario analizar cuáles son las distintas modalidades en que se manifiesta el género en relación con la edad, etnicidad y clase social, así como qué otros factores y variables puede también involucrar considerando las particularidades de la población específica bajo estudio. CONCLUSIONES En tanto el género es una categoría analítica que trasciende la definición biológica de sexo para referirse a las formas en que se construye socialmente la feminidad y la masculinidad, el análisis de género implica –como señalamos anteriormente- estudiar la organización social de las relaciones entre los sexos (De Barbieri, 1992). En el estudio que presentamos en el Capítulo 1 hemos observado que las investigaciones que analizamos se circunscriben a describir los comportamientos de hombres y mujeres sin ahondar en aspectos centrales tales como las formas en que hombres y mujeres se relacionan, la dinámica propia de tales relaciones y cómo estas inciden en el comportamiento de aquellos. Además, hay que considerar que no se trata de estudiar únicamente las formas de relaciones de las grandes mayorías de la población, sino que es necesario también conocer qué sucede con aquellos que se alejan de lo que las pautas sociales dominantes definen como "normalidad" en una sociedad. Este debate -que planteamos en el Capítulo 1- ha avanzado más en el plano teórico que a nivel de la praxis de las/os investigadoras/es. Las/os científicas/os sociales aún no hemos reflexionado ni discutido lo suficiente como para que nuestras decisiones en este campo se encuentren lo suficientemente fundamentadas teórica y metodológicamente. Es en este contexto que, en el marco de una investigación sobre salud sexual y reproductiva, diseñé un experimento con la finalidad de analizar la influencia del género del moderador/a en el trabajo con grupos de discusión (este trabajo queda reflejados en la publicación incluida en el Capítulo 6). Los resultados de este trabajo indican –a riesgo de caer en una excesiva simplificación– que en el grupo moderado por un varón, los participantes “mostraron” claramente su faceta de “estrategas exitosos” con las mujeres, en tanto que en el grupo coordinado por una mujer pudieron hablar más sobre sus inseguridades, conflictos y “pérdidas” frente a las mujeres. En definitiva, creemos que al analizar la influencia del género del/a moderador/a en la producción de información se debe tener en cuenta no sólo el efecto que su sola presencia puede generar entre los participantes, sino también la diferente capacidad de escucha que ambos pueden tener y que, indudablemente, va a incidir en la forma en que él y ella van a conducir la discusión, los caminos por los cuales decidirán avanzar en la indagación y aquellos que descartarán por considerar “menos relevantes”. Incorporar la perspectiva de género en los estudios de reproducción y sexualidad implica no sólo analizar desde la misma los comportamientos, actitudes, etc. de los sujetos de la investigación, sino también reflexionar sobre las formas en que el género del investigador/a y/o de los entrevistadores/ras tienen sobre la investigación. Tal como señalamos oportunamente, al analizar las desigualdades de género es necesario analizar cómo las mismas se vinculan con otras desigualdades básicas existentes en nuestras sociedades. Es por esto que en nuestras investigaciones sobre salud sexual y reproductiva hemos trabajado siempre desde una perspectiva de género y analizando la problemática en cuestión teniendo en cuenta las particularidades que la misma puede asumir en distintos grupos etarios de la población, según los estratos socioeconómicos en los que se insertan los mismos y sus particulares orígenes y contextos culturales. Si bien las mujeres de todas las edades están expuestas a situaciones de subordinación respecto del hombre, para las adolescentes resulta más difícil enfrentar la misma ya que ellas se encuentran en mayor desventaja dado el grado de dependencia psíquica, social y material que deben enfrentar por su género y por su edad. Por un lado, en tanto la adolescencia es un período en el que la joven no ha consolidado aún su identidad personal, ella cuenta con menores recursos psíquicos para enfrentar una situación de subordinación frente a un otro que ejerce un acto de poder (Fernández, 1993). Por otro lado, el grado de dependencia económica es mayor en esta etapa de la vida con lo cual se imponen fuertes límites a las posibilidades de acceso a la anticoncepción. También hay que considerar que la desigualdad de género no se manifiesta de igual manera en las distintas clases sociales. En este sentido, las publicaciones incluidas en los Capítulos 2 y 3 analizan los resultados de investigaciones realizadas con adolescentes pertenecientes a distintos estratos socioeconómicos. En el caso del trabajo incluido en el Capítulo 2 nos focalizamos en las adolescentes mujeres. Los resultados de este estudio indican que las jóvenes encuentran dificultades adicionales al resto de las mujeres para obtener información y atención médica en materia de anticoncepción, ya sea por su percepción de que su demanda no será bien recibida por parte de los profesionales de la salud, por vergüenza a realizar dicha demanda y/o por temor a ser descubiertas por sus padres. Asimismo, los resultados de la investigación demuestran, como era esperable, que las jóvenes de estrato socioeconómico bajo son las menos favorecidas ya que, en tanto no acceden a las condiciones mínimas de dignidad de vida, carecen de los resortes subjetivos imprescindibles para sentirse como sujetos de derecho para elegir, decidir, planificar, cuidarse. Es en este sector social donde las adolescentes mujeres están más expuestas a la doble moral sexual y a establecer relaciones asimétricas de pareja y, coincidentemente, son las entrevistadas de este estrato las que más frecuentemente mantienen relaciones sexuales desprotegidas. El estrato socioeconómico al que pertenecen las adolescentes también permite comprender otras diferencias en los comportamientos, actitudes y proyectos de vida de aquellas. En este sentido, y por el contrario a lo que sucede con las jóvenes de estratos medios/altos, la adolescencia no constituye una transición hacia la adultez para aquellas entrevistadas que pertenecen a estratos socioeconómicos bajos ya que las condiciones materiales obligan a estas jóvenes a insertarse tempranamente en el mundo adulto. Esto, sumado a la falta de proyectos alternativos al de la maternidad, permitiría también explicar que estas adolescentes se unan a edades tan tempranas y que también tengan hijos a edades más tempranas que las jóvenes de estratos medios/altos ya que estamos frente a proyectos de vida diferentes. Sin embargo, no podemos dejar de señalar que la situación mencionada coloca a las jóvenes de estratos bajos en una encrucijada, ya que si bien asumen roles destinados a los adultos y se perciben a sí mismas como preparadas para desempeñarlos, debido a su edad no han alcanzado las madurez psicosocial necesaria para ejercer los mismos de forma adecuada y sin que ello perjudique su propio desarrollo personal. La publicación incluida en el Capítulo 3 también se centra en la población de mujeres adolescentes de dos clases sociales bien diferenciada. En esta ocasión nos propusimos analizar las imágenes de género de las jóvenes y la posible relación con sus conductas sexuales y reproductivas. Aunque el análisis partió de una perspectiva diferente, los resultados de este trabajo coinciden con los presentados en el Capítulo 2 al concluir que las mujeres de la clase baja adoptan comportamientos reproductivos que podrían conducir a embarazos no planificados con mayor frecuencia que las mujeres de la clase media alta. La diferencia radica no tanto en la iniciación sexual más temprana del primer grupo en comparación con las del segundo, sino en su uso diferencial de la anticoncepción. Las jóvenes de clase media/alta comienzan a usar anticonceptivos más temprano en su vida sexual, usan anticonceptivos con mayor frecuencia, de manera más consistente a lo largo de su vida sexual, y tienden a usar dos métodos simultáneamente (como protección adicional contra el embarazo, pero también como protección contra el SIDA). Las imágenes de género que reflejan una perspectiva moderna son más frecuentes en la clase media/alta que en la clase baja. Entre las adolescentes de la clase baja, las que tienen imágenes modernas de género tienden a adoptar métodos anticonceptivos con más frecuencia que las que tienen actitudes tradicionales. Esta relación no se puede evaluar entre las jóvenes de clase media alta debido al pequeño número de ellas que tienen imágenes de género tradicionales y también al escaso número que tienen relaciones sexuales sin protección. Entre las investigaciones que realizamos sobre los comportamientos sexuales y reproductivos desde la perspectiva de los varones adultos, se encuentran dos cuyos resultados han quedado reflejados en las publicaciones presentadas en los Capítulos 4 y 5 (Sección II y III, respectivamente) de esta tesis. Los resultados del trabajo que se presenta en el Capítulo 4 nos permitieron mostrar los principales obstáculos que afectan los procesos de toma de decisiones en las parejas y sobre los que es necesario continuar debatiendo e investigando. Cualquiera que sea el estrato socioeconómico al que pertenezcan los varones, en primera instancia, la negociación implica medir fuerzas y la intensidad o potencia de estas está vinculada al poder económico. Por su inserción en la estructura productiva es indudable que los varones de estrato medio/alto tienen un rango mayor de posibilidades de negociar decisiones en su trabajo y en otros ámbitos del mundo público que sus congéneres de estrato bajo. En general, para los varones que participaron de los grupos de discusión, la negociación aparece en el discurso como un proceso entre iguales (ambos ceden, ambos reciben). Sin embargo, en el discurso de los más jóvenes de estrato medio-alto la negociación también aparece vinculada a otro concepto: el de "estrategia". Y si bien siguen utilizando la palabra “negociación”, el significado que asignan a la misma se vincula más al de imposición (de un sujeto sobre otro). Hay "negociaciones" - desde esta perspectiva cabría más bien hablar de "enfrentamientos"- en las que el hombre puede lograr su objetivo por encontrarse en una situación de superioridad -en términos de poder- frente al otro y en las que, sin embargo, decide "ceder". Básicamente, el hombre "cede" cuando el otro con el que "se negocia" es considerado más débil (ancianos, minusválidos) pues, obviamente, no tiene mérito alguno “ganarle” a una persona que corre con claras desventajas. El hombre también "cede" en situaciones en las que podría imponerse cuando evalúa que esta renuncia en el presente puede generarle un beneficio mayor en el futuro. Se podría decir que, en este último caso, el hombre "cede preventivamente". Los participantes de uno de los grupos de varones de 25-35 años de estrato medio/alto –a diferencia de todos los varones que participaron en los restantes grupos focales, independientemente de su edad y estrato- consideran que, además de los miembros de la pareja, existe otro responsable en la prevención del SIDA y del embarazo no planeado: el Estado. Estos hombres consideran que el Estado tiene un papel fundamental en lo que hace a la prevención en sexualidad y salud reproductiva en tanto aquel “tiene que dar información, tiene que promover la educación... La educación es básica para el cuidado”. Si hablamos de desafíos aún pendientes en el campo de la sexualidad y la salud reproductiva, creemos, sin duda, que el mayor de ellos se presenta en materia de derechos reproductivos. Los resultados de nuestra investigación dejan ver que si bien comienzan a surgir voces que cuestionan el modelo masculino de dominación, aún falta mucho camino por recorrer. Son muchos los hombres que aún no pueden percibir a su pareja sexual como un sujeto de derechos sino que se relacionan con ella a nivel de objeto sexual. Es en torno a este problema que cobran sentido y pueden comprenderse en gran medida las dificultades de muchos hombres para respetar los derechos de sus compañeras sexuales: derecho a decidir sobre su cuerpo (como sucede en el caso del aborto), derecho a cuidar su salud y a decidir cómo hacerlo, derecho a rechazar la iniciativa sexual del varón o a poner condiciones para aceptar el encuentro sexual, derecho a vivir su sexualidad libremente sin que por eso sea considerada una prostituta o una mujer promiscua, etc. Por su parte, la publicación que da origen al Capítulo 5 también remite a la problemática de la salud sexual y reproductiva de los varones pero la misma –a diferencia de la incluida en el Capítulo 4- aborda un aspecto de aquella muy específico y poco estudiado/analizado en Argentina: los servicios de salud sexual y reproductiva destinados a los varones. Los resultados de este trabajo indican que, en relación con los servicios existentes en salud sexual y reproductiva, se han logrado grandes avances pero también que es posible identificar importantes desafíos aún pendientes. En lo que respecta a las fortalezas que detentan dichos servicios en la actualidad, la mayoría de las autoridades entrevistadas coincidieron en resaltar la disponibilidad de los recursos necesarios especialmente en lo que respecta a métodos anticonceptivos e información (incluyendo aquí material gráfico). En cuanto a las principales debilidades, hubo consenso en señalar que las mismas están relacionadas con la falta de participación comunitaria, y consejería y prevención. En este mismo orden de cuestiones, especialmente las autoridades que se desempeñan a nivel local observaron obstáculos derivados de la falta de articulación entre las políticas nacionales, provinciales y municipales (aún en casos en que los tres niveles de gestión estaban en manos de un mismo partido político). Si bien no fue señalada explícitamente por las autoridades como una debilidad o limitación de los actuales programas de salud sexual y reproductiva, la invisibilidad del hombre en las estrategias diseñadas en el marco de tales programas, indudablemente se presenta como un fuerte obstáculo no sólo en lo que respecta al avance del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos por parte de toda la ciudadanía, sino también en lo que respecta al logro de mejoras en la salud y calidad de vida de la hombres y mujeres. Las autoridades reconocen abiertamente que, si bien la normativa que dio origen al Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable establece que el mismo está dirigido a la población en general, las acciones implementadas en el marco del mismo están dirigidas mayoritariamente –cuando no, de manera exclusiva- a la mujeres en edad de procrear y a los/as niños/as. En este contexto, las autoridades proponen no sólo integrar a los varones sino también a mujeres que ya han concluido su período reproductivo ya que consideran que son una población que está siendo desatendida por las políticas de salud en los diferentes niveles de gestión. En este contexto, vale la pena señalar que muchos de estos entrevistados proponen pensar en servicios dirigidos a parejas más que a individuos. Un paso crítico en el establecimiento de servicios dirigidos o que integren a los varones consiste en la identificación de las necesidades que ellos tienen en materia de salud sexual y reproductiva. Como nuestros mismos entrevistados reconocieron espontáneamente, en la medida que las acciones de los funcionarios pueden estar atravesadas por sus propias pautas culturales, vivencias, valores y creencias, se corre el riesgo de no lograr las respuestas adecuadas para los problemas que se pretenden resolver en tanto y en cuanto las acciones diseñadas difícilmente tomen en cuenta debidamente las necesidades y preferencias de los actores destinatarios de dichas acciones. Pero así como formularon recomendaciones respecto de cómo organizar los servicios que integren a los varones o qué hacer para promover la participación y el compromiso de estos últimos, las autoridades también volcaron su mirada en los proveedores y en ellas mismas como actores centrales del sistema y, por ende, con responsabilidades importantes en lo que respecta al éxito o fracaso de las medidas a adoptar. En este sentido, resaltaron el papel central de las autoridades al dejar en claro que todos estos cambios sólo requieren una condición: voluntad política. Y en lo que respecta al personal de salud en general también se recomendó formar a los proveedores en cuestiones de género, sensibilizarlos a fin de disminuir la estigmatización, discriminación y represión de las minorías, así como también reforzar las acciones destinadas a mejorar la calidad y el acceso a la salud sexual y reproductiva respetando la autonomía y los derechos humanos. Autoridades locales, provinciales y nacionales también parecen coincidir en otro aspecto: el amplio camino que falta aún por recorrer en materia de derechos sexuales y reproductivos de toda la población. BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Amuchástegui, A. (1996). Researcher bias in the field of sexuality and reproductive health. En S. Zeidenstein y K. Moore (Eds.), Learning about sexuality. A practical beginning (pp. 86-97). 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