Análisis osbservacional retrospectivo y de evolución de indicadores de calidad, coste y actividad asistencial en pacientes dializados. Estudio comparado en los departamentos sanitarios de torrevieja y elche-crevillente vinalopó en el periodo 2013-2019

Abstract

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la única enfermedad en la actualidad que dispone de una “máquina” que permite sustituir su función, que es vital, y con ello consigue el mantenimiento de la vida además de una calidad de vida y rehabilitación adecuada. El tratamiento renal sustitutivo (TRS) con hemodiálisis fue, además, el primer tratamiento de mantenimiento artificial de la vida y tiene una antigüedad de 75 años. Mucho ha evolucionado a lo largo de estos años y, en esta evolución, también han mejorado las expectativas, tanto de los profesionales que lo prescriben, como la de los pacientes que lo utilizan. Cuando la función depurativa del riñón falla definitivamente es necesaria su sustitución; en la actualidad los enfermos con ERC en estadio terminal disponen de tres posibilidades para dicha sustitución de la función renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Estas tres técnicas son las que constituyen el llamado Tratamiento Renal Sustitutivo mediante el cual sustituimos la mala función del órgano propio por una terapia que lo reemplaza, bien de forma “mecánica” (HD y DP), o de forma directa con el implante de un órgano donado, en el caso del trasplante renal. Los datos del Registro Español de Enfermos Renales en España cifran en alrededor de 7 millones a las personas que padecen Enfermedad Renal Crónica en distintas fases, de las cuales aproximadamente 66.000 están en tratamiento renal sustitutivo, la mitad de ellos se encuentran en programa de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) y el resto con trasplante renal funcionante. En nuestro país la prevalencia de esta enfermedad ha sufrido un incremento del 30% en la última década, pasando de los 994 pacientes por millón en 2008 a los 1.321 pacientes por millón en el último informe del Registro de Enfermos Renales de España (REER) publicado en 2017. La prevalencia de la ERC aumenta de forma progresiva con el envejecimiento (el 25% en mayores de 64 años, el 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como la diabetes tipo 2, la hiperten¬sión arterial y la arterioesclerosis. También la incidencia se ha incrementado en más de un 10% en la última década pasando de los 130 pmp en el año 2008 a los 147 pmp de año 2018. Este incremento en la incidencia está relacionado también con causas como el envejecimiento de la población pero también con el incremento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que, mal controlados, dañan la función renal. Estos últimos engloban patologías tan prevalentes en la actualidad como la obesidad, la hipertensión arterial, el tabaquismo y, más importante aún, la diabetes, especialmente la tipo II, a la cual se considera responsable de casi una cuarta partes de las causas de pérdida definitiva de función renal. Un contexto sanitario que conlleva también un alto consumo de recursos económicos para su abordaje. Se estima que el TRS consume entre el 2,5% y el 3% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4% de la atención especializada. La provisión del servicio de hemodiálisis en España se basa en su prestación en hospitales públicos o de referencia en el 40% de los casos tratados y el resto, un 60%, en centros externos concertados con la sanidad pública adjudicados a través de concursos. Se sabe que el coste medio por paciente en tratamiento renal sustitutivo (TRS), es decir, el estadio 5D, es seis veces mayor que el tratamiento de pacientes con infección por el VIH y 24 veces mayor que el tratamiento de pacientes con EPOC y asma, pero es difícil conocer exactamente el coste total anual por paciente tratado. Todos los datos comentados dan idea de la importancia de la enfermedad renal crónica, tanto en cuanto a su elevada prevalencia en nuestra sociedad, como en el coste que conlleva su tratamiento, especialmente, las fases finales en las que hemos de sustituir la función del órgano perdido. Además muestran también que, lejos de disminuir, no cesa de aumentar el número de enfermos que lo precisan a pesar de las distintas iniciativas que desde las Sociedades Científicas, el Ministerio de Sanidad y las diversas Asociaciones de Pacientes, se están realizando con vistas a diagnosticar y tratar, de forma precoz, tanto los factores de riesgo de padecerla, como la misma disfunción renal. Hace años se realizó en España un estudio epidemiológico, el Estudio EPIRCE, que buscaba poner en evidencia la prevalencia real de ERC en nuestra población. Dicho estudio concluyó que el 10% de la población española padecía algún grado de disfunción renal. Tras ello se pusieron en marcha diversas guías realizadas por las sociedades implicadas (especialmente la SEN – Sociedad Española de Nefrología- y la SEMFYC- Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) que han conseguido sensibilizar a los médicos implicados y mejorar tanto el momento del diagnóstico de la enfermedad, cada vez más precoz, como el seguimiento de esta cuando progresa. Y, a pesar de todo, la incidencia sigue aumentado en gran parte debido al incremento de la esperanza de vida y la incorporación de pacientes más añosos a los programas de tratamiento renal sustitutivo que antes no eran candidatos a ello. Dejando a un lado estos dos importantes aspectos, epidemiológico y económico, hay otro aspecto muy importante en el control y seguimiento de estos pacientes con ERC terminal. Diversas Sociedades Científicas como la Sociedad Española de Nefrología (SEN) recomiendan desde hace años (Guías Calidad de la SEN 2006) el seguimiento periódico de ciertos indicadores de calidad de los tratamientos renales sustitutivos. Por tanto, se trata una vez más de una patología distinta en la cual el tratamiento del paciente está constantemente “vigilado” por parte de sus facultativos responsables, en busca de la máxima calidad. Las distintas guías que se han publicado al respecto concretan una serie de indicadores de calidad de seguimiento continuo con una planificación de este seguimiento (en algunos casos mensual, en otros trimestral) y unos objetivos concretos para cada uno de ellos. A esto se le suma una recomendación de objetivos grupales para la unidad de diálisis que tiene como finalidad realizar una vigilancia activa del grupo tratado. En resumen, el objetivo prioritario del tratamiento de los pacientes con ERC estadio 5D es mantener la función interrumpida de su órgano enfermo mediante una técnica sustitutiva renal, que consiga mantener los indicadores de calidad relacionados con ella en niveles óptimos o excelentes, atendiendo a los objetivos establecidos por las Sociedades Científicas, al tiempo que debemos también realizarlo de forma eficiente como corresponsables de la sostenibilidad del Sistema Sanitario. Bajo este teorico contesto, se propone analizar la evolución de la unidad de diálisis en sus aspectos epidemiológicos, recogiendo la actividad realizada, la carga laboral de los implicados, sus costes económicos y relacionarlos con los resultados de calidad asistencial, de los Departamentos de Salud de Torrevieja y Elche-Crevillente, para el periodo comprendido entre 2013 y 2019. Un estudio que contribuye a valorar áreas de mejora en los distintos puntos analizados y poner en marcha planes de actuación sobre ellos dándonos datos de eficiencia clínica y económica. Para ello se realizó un análisis epidemiológico obserservacional retrospectivos que permitió destacar las siguientes conclusiones: PRIMERA: Nuestra población de estudio está compuesta por 1440 pacientes en hemodiálisis donde predomina el género masculino (66,9%), país de nacimiento España (61,o%) y mayores de 64 años (60,9%). SEGUNDA: Existe una diferencia demográfica clara entre los dos departamentos estudiados en cuanto a país de nacimiento no España: en Torrevieja corresponden al 38,3% frente al 11,0% en Elche-Crevillente. TERCERA: Nuestro estudio se compone de un 46,3% de población cápita (población censada en el departamento correspondiente) y un 53,7% de población no cápita (población no censada en el departamento correspondiente). CUARTA: Existe una diferencia clara entre los dos departamentos estudiados en cuanto a la población no cápita atendida: Torrevieja atiende al 75,3% y Elche-Crevillente al 24,7%. QUINTA: Del total de la población estudiada, falleció un 15,6% durante el período comprendido entre 2013 y 2019. De ellos el 27,5% fallecen durante el primer año de tratamiento sustitutivo renal. SEXTA: Del total de la población fallecida el 59,1%, correspondieron al Departamento de Torrevieja, siendo datos relevantes la edad de inicio de TRS de esta población (71,45 años) y las comorbilidades calculadas por el Indice de Comorbilidad de Charlson (ICC 8,23). SÉPTIMA: La totalidad de sesiones de hemodiálisis del período comprendido entre 2013 y 2019 de ambos departamentos, fue de 214.532, de las cuales el 53,64 % corresponden al Departamento de Torrevieja. OCTAVA: El total de sesiones de hemodiálisis de pacientes no cápita ha sido de 14.768 en el período de 2013 a 2019. El 93,56% de estas sesiones corresponden al Departamento de Torrevieja. NOVENA: Establecemos como indicador la carga laboral y definimos como: sumatorio de sesiones y pacientes atendidos por categoría profesional. DÉCIMA: La carga laboral en la categoría profesional de facultativos médicos ha sido de 49,75 pacientes /6.806 sesiones /año en Torrevieja frente a 39,74 pacientes/6.047 sesiones /año en Elche-Crevillente. UNDÉCIMA: La carga laboral en la categoría profesional de enfermería ha sido de 9,77 pacientes /1.335 sesiones /año en Torrevieja frente a 11,55 pacientes/1.764 sesiones /año en Elche-Crevillente. DUODÉCIMA: Los indicadores de calidad asistencial de los pacientes en programa de hemodiálisis crónica de ambos departamentos han cumplido los objetivos marcados por las Guías SEN, KDOQI y KDIGO y muestran una línea de mejora continua a lo largo de todo el período estudiado. DÉCIMO TERCERA: Establecemos como indicador unidad de coste y definimos como: sumatorio de los costes correspondientes a recursos humanos, material sanitario, farmacia, amortizaciones y otros costes. DÉCIMO CUARTA: El coste total del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis en ambos departamentos en el período de estudio, ha sido de 25.503.564 ,40 €. El 56,7% del total de este coste ha correspondido al generado por el Departamento de Torrevieja. DÉCIMO QUINTA: El análisis de costes ha permitido objetivar que cada una de las partidas se comporta de igual manera en los dos departamentos, y que siguen una evolución paralela y constante con pequeñas diferencias, en especial, en las partidas de Recursos Humanos y Farmacia. DÉCIMO SEXTA: La consulta de ERCA ha permitido una mejor distribución de las técnicas de tratamiento renal sustitutivo, incrementando el uso de diálisis peritoneal como técnica de inicio Esto se evidencia en ambos departamentos y de forma progresiva a lo largo de todo el período analizado. DÉCIMO SÉPTIMA: La creación de protocolos, rutas asistenciales e indicadores de trabajo comunes permite homogeneizar las actividades asistenciales incluso cuando las poblaciones a atender sean distintas evitando, en lo posible, la variabilidad clínica habitual. DÉCIMO OCTAVA: Nuestro registro continuado y sistemático de indicadores clave en las unidades de diálisis de nuestros departamentos, con criterios únicos, contemplando actividad, coste e indicadores de calidad concluye que tenemos mejores registros de costo-eficiencia en el período de estudio 2013 a 2019, respecto a la situación previa de 2012, en una población asignada de 310.000 habitantes cápita.