Propuesta de evaluación motriz en personas con enfermedad de Parkinson

Resumen

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común en todo el mundo. Los modelos predictivos muestran que en el año 2030 alrededor del 3% de la población > 65 años desarrollará EP, lo que podría implicar graves problemas de salud y económicos para los diferentes países. Por tanto, el diagnóstico y tratamiento precoces son puntos relevantes para frenar el avance de la EP. La valoración motriz del paciente es un proceso desafiante debido a la complejidad y heterogeneidad de la EP, por lo que el abordaje multidisciplinario es un requisito imprescindible. Esta valoración se suele llevar a cabo mediante el uso de instrumentos subjetivos y objetivos, siendo la precisión de la herramienta, la naturaleza de la evaluación y el tipo de característica a evaluar las principales diferencias entre ambos. Los instrumentos subjetivos son herramientas ampliamente utilizadas tanto en el ámbito clínico como en la investigación. A pesar de ello, se basan en la apreciación subjetiva del paciente o el profesional de la salud para evaluar síntomas heterogéneos, lo que puede conducir a errores como consecuencia de transformar una apreciación en un valor numérico. El hecho de utilizar herramientas objetivas durante el proceso de evaluación motriz permite realizar un diagnóstico preciso, un seguimiento fiable de la progresión de la enfermedad, conocer la respuesta a intervenciones farmacológicas o físicas, y también valorar con mayor precisión el riesgo de caída. Con el objetivo de detectar posibles fisuras y debilidades en el proceso de evaluación motriz, se realizó una revisión narrativa sobre los diferentes instrumentos utilizados para evaluar los síntomas motores en la EP. La estructura, diseño, sistema de puntuación, puntos de corte, fortalezas y debilidades de cada instrumento se incluyeron en la revisión. A partir de estos resultados, se llevaron a cabo tres estudios en población española con EP para investigar y solucionar los problemas detectados. Desarrollo teórico: Estudio 1 El primer estudio se centró en la mejora de la prueba cognitiva TUG, una de las principales pruebas utilizadas para evaluar el rendimiento motor y el riesgo de caídas en población con EP. El protocolo exacto y el uso de tiempos de corte como parámetro de riesgo de caídas aún están en debate, con inconsistencias reportadas en la literatura. Además, el uso de dispositivos tecnológicos para instrumentar pruebas cronometradas tiene una aplicación limitada en el entorno clínico. Por ello, se buscaron nuevas formas de mejorar esta herramienta sobre la base del diseño original. Teniendo en cuenta las complicaciones de la EP y su influencia en el rendimiento motor, se propuso la variación intra-individuo observada entre los diferentes intentos del TUG cognitivos, realizados, todos ellos, a la máxima velocidad posible. Este parámetro se propuso como una alternativa rápida, fácil y barata, no utilizada anteriormente para evaluar el riesgo de caídas en la población con EP. Los resultados del primer estudio mostraron que la variación intra-individuo en el TUG cognitivo, realizado en el mismo día y a la máxima velocidad, fue significativamente mayor en los sujetos que caen de forma recurrente frente a los que no lo hacen. El modelo 1 mostró una asociación significativa entre la variación intra-individuo en el TUG cognitivo y el riesgo de caída. El modelo 2 mostró que la variación intra-individuo en el TUG cognitivo era la variable explicativa más fuerte del riesgo de caída, con una precisión aceptable para distinguir entre pacientes que no caen de forma recurrente y aquellos que sí lo hacen. Estudio 2 El segundo estudio consistió en el diseño y validación de una nueva prueba cronometrada llamada “MATT”, capaz de evaluar las características motoras de la EP involucradas en la movilidad funcional, de manera integral y separada, en las condiciones más desafiantes para esta población. Paralelamente, se tuvieron en cuenta los problemas de diseño y puntuación detectados en las pruebas cronometradas validadas anteriormente por otros autores. Los resultados del segundo estudio indicaron que la prueba MATT mostró buenas propiedades clinimétricas y una validez adecuada. El análisis clinimétrico reportó una excelente fiabilidad intra-evaluador, inter-evaluador y test-retest. La validez concurrente mostró una correlación alta-muy alta con las principales herramientas utilizadas para evaluar la movilidad funcional en pacientes con EP. Además, se incluyeron los puntos de corte y el poder de discriminación para la prueba MATT. El análisis de aplicabilidad clínica mostró que el tiempo de administración de MATT fue adecuado y el nivel de comprensión y de dificultad percibido por los participantes fue bueno, a excepción de los participantes con mayor deterioro cognitivo. Por tanto, nuestros resultados aconsejan el uso de la prueba MATT para la evaluación de la movilidad funcional en pacientes con EP leve-moderada. Sin embargo, se necesitan más investigaciones en pacientes graves. Estudio 3 El tercer estudio investigó el uso de la posturografía estática como un método válido para evaluar el equilibrio en una población con EP y la utilidad del mismo para distinguir entre pacientes que caen o no caen de forma recurrente, basándose en el seguimiento de un año. La literatura has mostrado hasta la fecha resultados contradictorios sobre el uso de la posturografía, específicamente sobre la posturografía estática, tanto para evaluar el equilibrio como para discriminar entre la existencia o la ausencia de caídas recurrentes. Asimismo, tampoco parecen claras las mejores condiciones de testeo para lograr la máxima sensibilidad y especificidad. Los resultados del estudio 3 mostraron correlaciones moderadas entre las pruebas clínicas empleadas para valorar el equilibrio y los parámetros posturográficos estáticos, tanto en condición de ojos abiertos como cerrados. La velocidad media del centro de presión realizada en condición de ojos abiertos se identificó como un predictor significativo de caídas recurrentes, obteniéndose excelentes valores de discriminación, similares a los observados en las pruebas de equilibrio clínico. Así pues, este parámetro podría utilizarse como una herramienta objetiva, complementaria a las pruebas de equilibrio clínico, para detectar pacientes en riesgo de caer de forma recurrente. Conclusión general: Si bien la comunidad investigadora se debate entre continuar adaptando herramientas inespecíficas ampliamente utilizadas en la literatura o crear nuevas herramientas para población con EP, los autores del presente trabajo proponen mantener ambas vías siempre y cuando las decisiones tomadas tengan en cuenta las características de la población estudiada. En línea con estudios previos, ningún instrumento parece poder sustituir al juicio clínico como principal fuente de diagnóstico debido a la complejidad de la EP. Sin embargo, las fortalezas y debilidades de los métodos subjetivos y objetivos los convierten en herramientas compatibles. En el caso del presente trabajo se ha observado que parámetros como la variabilidad entre intentos en test TUG realizado en condiciones de doble tarea parece mejorar la evaluación del riesgo de caída. Del mismo modo, la posturografía estática demostró ser un método efectivo en la valoración del equilibrio y la predicción de caídas recurrentes. Finalmente, se propone un nuevo test cronometrado conocido bajo el acrónimo “MATT”, cuyos resultados en cuanto a validez, fiabilidad y aplicabilidad parecen demostrar su idoneidad para la evaluación de la capacidad funcional de los sujetos con EP. En resumen, los resultados de la presente tesis doctoral mostraron que todavía hay margen de mejora en la evaluación objetiva de las características motoras de la EP. De hecho, hasta que la tecnología avance y el sistema de salud haga viables los sensores portables (wearable), existen diferentes herramientas objetivas y nuevos parámetros que pueden ayudar a los profesionales de la salud en su trabajo diario.