Evaluación de un programa de mejora para prevenir los eventos adversos asociados al proceso de administración de medicamentos

Résumé

Introducción. La seguridad del paciente, es esencial en la calidad asistencial, lo que implica desarrollar estrategias para reducir el daño innecesario al paciente asociado a la asistencia sanitaria. Es la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro. Por tanto, podríamos decir que muchos de los eventos adversos se deben a situaciones latentes del propio sistema y no a negligencias o imprudencias del personal. La existencia de eventos adversos (EA) es atribuible a los factores sistémicos que la determinan: la estrategia de una organización, su cultura, su planteamiento de la gestión de la calidad y de la prevención de riesgos y su capacidad para aprender de los errores. Los EA se definen según la OMS, como aquellos problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema. Estos tienen consecuencias negativas para el paciente, gravedad expresada en forma de lesión, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionado con el proceso asistencial. Suponen un problema importante para la salud pública, porque son frecuentes, tienen consecuencias graves, su tendencia es creciente, tienen un gran impacto sanitario, económico, social e incluso mediático, y, además, muchos de ellos son potencialmente evitables. Entre los EA podemos detectar ciertos errores en la administración de medicamentos. Sus consecuencias negativas son acontecimientos prevenibles que constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde el punto de vista humano, asistencial y económico; sino también porque generan desconfianza de los pacientes hacia los profesionales e instituciones de salud. Hay muchas estrategias para mejorar los procesos en la administración segura de medicamentos, pero todas ellas pasan por la disminución de la variabilidad en la práctica clínica, la estandarización y la formación continua. Cuando existe un entorno complejo, los errores son una combinación de: fallos latentes (organización y gestión), condiciones de trabajo (sobrecarga de trabajo, indefinición de tareas, formación insuficiente, supervisión insuficiente de tareas, fallos de comunicación, recursos obsoletos, e insuficiente estandarización de procesos) y fallos en la actividad (omisión, distracciones...). El plan de investigación que se presenta corresponde a un programa de mejora para contribuir de forma positiva en la seguridad del paciente en todo el proceso de administración de medicamentos.