Aplicaciones de la ecografía pulmonar y diafragmática en el paciente crítico

Abstract

Antecedentes: La ecografía es una técnica diagnóstica que aporta información morfológica y funcional, que además cuenta con diversas fortalezas como son su portabilidad, rapidez, no invasividad, ausencia de exposición a radiaciones ionizantes y que ofrece información a tiempo real. Estas ventajas la convierten en un método diagnóstico especialmente atractivo en el paciente crítico debido a su complejidad y al elevado riesgo de eventos adversos asociados al traslado, movilización e implementación de técnicas invasivas en estos pacientes. En los últimos años se ha desarrollado la aplicación de los ultrasonidos a la patología pulmonar y diafragmática y diversos estudios sugieren una excelente exactitud diagnóstica y pronóstica de los mismos en dos de los problemas más frecuentes en las unidades de críticos, como son el diagnóstico y manejo de la neumonía y la decisión del momento óptimo para la retirada de la ventilación mecánica. Objetivos y métodos: El propósito de esta investigación es avanzar, mediante una investigación de síntesis, el estado del conocimiento sobre la exactitud y aplicabilidad de la ecografía pulmonar y diafragmática en el ámbito de los cuidados intensivos y más concretamente en el diagnóstico de neumonía y la predicción del éxito o fracaso del destete de la ventilación mecánica, así como valorar su reproducibilidad. Para ello los objetivos planteados son: - Estimar, mediante una revisión sistemática y meta-análisis, la exactitud de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de neumonía en pacientes críticos generales - Estimar mediante una revisión sistemática y meta-análisis, la exactitud de la ecografía pulmonar y diafragmática para predecir el resultado del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos generales sometidos a ventilación mecánica. Los predictores sonográficos propuestos a nivel diafragmático son dos: por un lado la excursión diafragmática (ED), que mide la distancia que es capaz de desplazarse el diafragma durante el ciclo respiratorio, y por otro la fracción de engrosamiento diafragmático (FEDI) que refleja la variación en el grosor del diafragma durante el esfuerzo respiratorio y se calcula mediante la fórmula FEDI= (grosor al final de la inspiración – grosor al final de la espiración)/ grosor al final de la espiración. A nivel pulmonar podemos detectar la disminución de la aireación del parénquima por ecografía, ya sea por causa cardíaca, respiratoria o diafragmática y una forma de cuantificarlo es mediante el denominado Lung ultrasound score (LUS score), una escala validada cuyo rango de valores oscila entre 0 y 36 puntos obtenidos del sumatorio de puntuaciones asignadas a los distintos patrones de aireación observados en cada área de exploración pulmonar. - Estimar la exactitud de la ecografía pulmonar y diafragmática como predictores de éxito en la retirada de la ventilación mecánica en nuestro medio a través de un estudio de cohortes prospectivo, así como evaluar la concordancia interobservador mediante un estudio transversal de concordancia. Resultados: ● Evaluación de la exactitud diagnóstica de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de neumonía en pacientes adultos a través de una revisión sistemática y meta-análisis: se incluyeron 16 estudios, con un total de 2359 participantes. Se objetivó heterogeneidad significativa en cuanto a sensibilidad y especificidad de acuerdo con el test Q, sin clara evidencia de efecto umbral. El área bajo la curva de SROC fue 0.93, con una Odds Ratio Diagnóstica (ORD) de 50 en el punto de corte óptimo (IC 95%: 21, 120). Se detectó una tendencia hacia una mayor área bajo la curva SROC en estudios de alta calidad, sin embargo estas diferencias no fueron significativas al aplicar la meta-regresión bivariante. ● Evaluación de la exactitud de la ecografía pulmonar y diafragmática (en concreto de los índices ED, FEDI y LUS score), para predecir el resultado del destete de la ventilación mecánica en pacientes adultos, mediante una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis: Se incluyeron 19 estudios con un total de 1071 pacientes. Para la FEDI, el área bajo la curva ROC fue de 0,87, y la Odds Ratio Diagnóstica (ORD) fue de 21 (IC 95%: 11, 40). En cuanto a la ED, la sensibilidad ponderada fue del 75% (IC del 95%: 65, 85), la especificidad ponderada, 75% (IC 95%: 60, 85) y la ORD=10 (IC 95%: 4, 24). Para el LUS score, se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,77, y ORD= 38 (IC95%: 7, 198). Al aplicar la meta-regresión bivariante se detectó una especificidad significativamente mayor para FEDI y mayor sensibilidad para ED en el subgrupo de estudios con posibles problemas de aplicabilidad. ● Evaluación de la exactitud y reproducibilidad de la ecografía pulmonar, en concreto de LUS score modificado y FEDI, para predecir el éxito del destete de la ventilación mecánica en pacientes críticos adultos, mediante un estudio de cohortes prospectivo y un estudio de concordancia interobservador, ambos realizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Elche: Para LUSm se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0.80 para predecir el éxito del destete, sensibilidad y especificidad en el punto de corte óptimo 0,76 y 0,73 respectivamente. Para FEDI, el AUC calculada fue de 0.71, sensibilidad de 0.93 y especificidad de 0.48. Se encontró una concordancia interobservador adecuada tanto para LUSm (kappa ponderado 0.95) como para FEDI (ICC 0.78, diferencia según el análisis de Bland-Altman +/- 12.5%). Conclusiones: -La ecografía pulmonar presenta una excelente exactitud para el diagnóstico de neumonía. - FEDI y ED son predictores modestos para estimar el resultado del destete en pacientes críticos generales ya que, en contraposición con los excelentes resultados obtenidos en el global de los estudios, en el análisis de subgrupos la exactitud pronóstica es inferior en pacientes críticos generales que en pacientes con mayor probabilidad pre-prueba de fracaso en el destete. Esto sugiere que los aspectos que afectan a la aplicabilidad de los estudios condicionan una sobreestimación de la exactitud de FEDI y ED. - LUS score parece ser un buen predictor del resultado del destete, pero de momento existe elevada incertidumbre al respecto y son necesarios más estudios que lo evalúen. - En nuestro medio, la concordancia interobservador fue excelente para LUSm y moderada-buena para FEDI.