Evaluación del protocolo óptimo de tomografía computarizada en pacientes con aneurismas o disecciones aórticas sometidos a tratamiento endovascular

Resumo

El tratamiento endovascular se ha establecido como una alternativa no invasiva a la cirugía abierta en pacientes con aneurismas y disecciones aórticas. Las endofugas, definidas como la persistencia de flujo sanguíneo en el saco aórtico excluido, son una de las complicaciones más frecuentes tras el tratamiento endovascular de aneurismas aórticos, con una prevalencia aproximada del 4 al 11%. Aunque diferentes técnicas de imagen tienen un papel en la detección de endofugas tras el tratamiento endovascular de aneurismas y disecciones aórticas, la tomografía computarizada (TC) es la más aceptada. El protocolo óptimo de estudio para la detección de endofugas todavía no se ha establecido. En la mayoría de centros se suele realizar una adquisición previo a la administración de contraste intravenoso y una o varias adquisiciones tras la administración del mismo, generalmente una en fase arterial y otra en fase tardía. Las imágenes sin contraste son necesarias para identificar posibles focos de alta atenuación en el saco aneurismático, como calcificaciones o hematomas, que pueden simular endofugas en las imágenes tras contraste. La razón de obtener imágenes arteriales y tardías radica en que las endofugas pueden tener flujos variables. Se ha demostrado que la fase tardía es capaz de demostrar endofugas no detectadas durante la fase arterial. El retraso más comúnmente aceptado para realizar la fase tardía varía de 60 a 120 segundos tras la inyección de contraste. Recientemente se ha demostrado que una fase tardía a los 300 segundos es óptima para la detección de fugas con flujo muy lento. Los pacientes con aneurismas y disecciones de aorta sometidos a tratamiento endovascular requieren controles radiológicos de por vida y, por tanto, una considerable dosis de radiación. La introducción reciente de la TC con doble energía (DE) puede suponer un gran avance al respecto. La adquisición simultánea de las imágenes con dos niveles de energía fotónica distinta permite, entre otras cosas, sustraer el yodo y obtener las denominadas imágenes ¿virtuales sin contraste¿ a partir de imágenes adquiridas con contraste. Estas imágenes tienen el potencial de reemplazar a las tradicionales imágenes sin contraste y, por tanto, disminuir la dosis de radiación. Estudios anteriores han investigado el valor de las imágenes ¿virtuales sin contraste¿ en pacientes con aneurismas de aorta abdominal sometidos a tratamiento endovascular, derivando estas imágenes de una fase tardía obtenida a los 60 segundos. Objetivos de la investigación El objetivo de este trabajo de investigación es doble: -Por un lado, pretende evaluar la capacidad diagnostica del TC-DE, en la detección de endofugas en pacientes con aneurismas de aorta torácica sometidos a tratamiento endovascular. En concreto, investigar si un protocolo bifásico ¿que incluya una fase arterial y otra tardía (300 segundos)- o un protocolo monofásico ¿fase tardía¿ puede reemplazar el protocolo tradicional trifásico y que reducción de dosis conseguimos con estos protocolos. -Por otro, investigar el protocolo de imagen óptimo en pacientes con disección aortica tipo B sometidos a tratamiento endovascular, que permita la evaluación tanto de la luz verdadera como de la falsa, y la presencia de endofugas, todo ello con la mínima dosis de radiación. En concreto, pretendemos evaluar la capacidad diagnostica del TC-DE, el valor de una fase tardía para la detección de endofugas y valoración de la luz falsa, y la reducción en la dosis de radiación. Metodología, hipótesis y plan de trabajo Se presenta por publicaciones realizadas. En ellas se especifica la metodología seguida con detalle. Los dos artículos que corresponden a los dos objetivos anteriormente expuestos son los siguientes: 1: Endoleak detection after endovascular repair of thoracic aortic aneurysm using dual-source dual-energy CT: suitable scanning protocols and potential radiation dose reduction. Flors L, Leiva-Salinas C, Norton PT, Patrie JT, Hagspiel KD. AJR Am J Roentgenol. 2013 Feb;200(2):451-60. doi: 10.2214/AJR.11.8033. Revisamos retrospectivamente todos estudios de TC-DE realizados en nuestro servicio en pacientes con aneurismas de aorta torácica sometidos a tratamiento endovascular durante un periodo de 30 meses. En todos ellos se llevó a cabo un protocolo trifásico: 1 )fase sin contraste y con energía única, 2) fase arterial con energía única, 3) fase tardía a los 300 segundos con doble energía. Se obtuvieron imágenes ¿virtuales sin contraste¿ derivadas de la fase tardía doble energía. Dos radiólogos evaluaron los casos de manera ciega e independiente en tres sesiones de lectura distinta: A) imágenes del protocolo trifásico; B) imágenes ¿virtuales sin contraste¿ y tardías (protocolo monofásico) y C) imágenes ¿virtuales sin contraste¿, arteriales y tardías (protocolo bifásico). Se calculó la exactitud diagnóstica de las sesiones B y C tomando la sesión A como estándar de referencia. Se calculó la calidad de las imágenes (relación contraste-ruido) y las dosis de radiación efectivas. 2: Imaging Follow-up of Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection with Dual-Source, Dual-Energy CT and Late Delayed-Phase Scans. Flors L, Leiva-Salinas C, Norton PT, Patrie JT, Hagspiel KD. J Vasc Interv Radiol. 2014 Jan 27. pii: S1051-0443(13)01700-4. doi: 10.1016/j.jvir.2013.11.026. Revisamos retrospectivamente todos los estudios de TC-DE realizados durante un periodo de 42 meses en nuestro servicio en pacientes con disecciones de aorta tipo B sometidos a tratamiento endovascular. En todos ellos se llevó a cabo un protocolo trifásico similar al mencionado anteriormente y se obtuvieron imágenes ¿virtuales sin contraste¿ derivadas de la fase tardía doble energía. Dos radiólogos evaluaron los casos de manera ciega e independiente en tres sesiones de lectura distinta: A) protocolo trifásico; B) imágenes ¿virtuales sin contraste¿ y arteriales (protocolo monofásico) y C) imágenes ¿virtuales sin contraste¿, arteriales y tardías (protocolo bifásico). Se calculó la precisión diagnostica en la detección de endofugas y valoración de la permeabilidad de la luz falsa de las sesiones B y C tomando la sesión A como estándar de referencia. Se calculó la dosis de radiación efectiva. Señalar que, a diferencia de en nuestro anterior realizado en pacientes con aneurismas aórticos en los que el protocolo monofásico se basaba en las imágenes tardías, el protocolo monofásico en pacientes con disecciones aorticas debía incluir la fase arterial puesto que esta fase es imperativa para la valoración adecuada del flujo en la luz verdadera y sus ramas ya que la isquemia visceral es una de sus potenciales complicaciones. En pacientes con disecciones aorticas tipo B (limitadas a la aorta descendente), el tratamiento endovascular persigue la trombosis completa de la luz falsa y el consiguiente remodelado aórtico. La falta de trombosis de la luz falsa se correlaciona con un mal pronóstico. El protocolo de estudio en estos pacientes, tampoco está completamente establecido. Nosotros postulamos que la realización de una fase tardía a los 300 segundos, además de en la detección de endofugas, puede tener un papel primordial en la valoración óptima de la permeabilidad de la luz falsa, ya que esta puede infraestimarse en la fase arterial.