Variaciones en el espesor de las capas de la retina y la coloides en diabéticos tipo i sin retinopatía

Zusammenfassung

Los pacientes diabéticos tipo 1 (DM1), previa a la aparición de retinopatía diabética (RD), presentan alteraciones neuronales y de la coroides que pueden provocar cambios, tanto anatómicos como funcionales, no detectables en la valoración oftalmoscópica. Este daño puede ser detectado por tests funcionales y por aparatos de diagnóstico por imagen como es la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), orientando hacia al proceso neurodegenerativo previo a las alteraciones anatómicas visibles en el fondo de ojo; estos cambios también pueden correlacionarse con el estado metabólico y el tiempo de evolución de la enfermedad. El objetivo principal de este estudio fue valorar las modificaciones y los cambios evolutivos de espesor coroideo y a nivel de las capas internas de la retina (CIR) y externas (CER) mediante OCT, correlacionando los hallazgos tomográficos con los hallazgos funcionales medidos mediante agudeza visual (AV), sensibilidad al contraste (SC) o visión del color en pacientes DM1 sin RD comparados con un grupo de sujetos control, de edades similares, después de 8 años de control oftlamológico. Los objetivos específicos para llevar a cabo esta tesis doctoral fueron: 1) Valorar cambios en los sujetos DM1 respecto al grupo control en test funcionales como el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) para la toma de AV y medida de la SC al 100%, 2,50% y 1,25% de saturación, además de cambios en la percepción del color con Farnsworth Munsell D15. 
 2) Valorar el espesor de la Retina Total, la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina (CFNR), Capa de Células Ganglionares (CCG), Capa Plexiforme Interna (CPI) y Capa Nuclear Interna (CNI) en el área macular definida por los cuadrantes del ETDRS, utilizando el spectral domain (SD)-OCT Spectralis para detectar cambios de espesor en estas capas retinianas entre los pacientes DM1 y los sujetos sanos. 
 3) Valorar el espesor de la Retina Total, la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina (CFNR), el protocolo GCL+ (comprende de la CFNR a la CPI) y el GCL++ (comprende de la MLI a la CPI) en el área macular definida por los cuadrantes del ETDRS, utilizando el swept-source (SS)-OCT DRI Triton para detectar cambios de espesor en estas capas retinianas entre los pacientes DM1 y los sujetos sanos. 4) Valorar las diferencias en ambos grupos a estudio en los protocolos GCL+ y GCL++ de segmentación automática del SS-OCT DRI Triton y comparar los resultados obtenidos con el sumatorio de las capas correspondientes del SD-OCT Spectralis para ver si existen diferencias en los valores de la segmentación automática de ambos dispositivos. 
 5) Valorar la CFNR a nivel peripapilar en las divisiones del nervio óptico por sectores que realiza el SD-OCT Spectralis (temporal, temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal, nasal inferior y media de espesor) y mediante el SS-OCT DRI Triton utilizando esa misma división en 6 sectores, para detectar cambios entre los pacientes DM1 y el grupo control. 
 6) Comparar los resultados obtenidos en la CFNR peripapilar para ambos grupos con los dos dispositivos SS-OCT DRI Triton y SD-OCT Spectralis. 
 7) Comparar el espesor coroideo en un grupo de sujetos sanos medidos con SD-OCT Spectralis y con SS-OCT DRI Triton para ver si hay diferencias entre las medidas de un aparato y otro; en caso de haberlas, estudiar si en las diferencias influye el volumen coroideo total o la longitud axial (LA) y establecer una correlación entre las medidas de ambos dispositivos para el volumen coroideo total y el espesor coroideo subfoveal. 
 8) Valorar si existen modificaciones en el espesor coroideo previo a la aparición de RD en el área macular definida por los cuadrantes del ETDRS en pacientes DM1 respecto a controles, medidos tanto con el SD-OCT Spectralis como el SS-OCT DRI Triton. 
 9) Valorar si el tiempo de evolución de la DM1 influye en el espesor y volumen coroideos. 10) Valorar cambios longitudinales a nivel de la exploración oftalmológica y optométrica incluyendo AV, así como a nivel del espesor de las distintas capas retinianas estudiadas con SD-OCT Spectralis, tanto de los sujetos con DM1 como del grupo control de misma edad después de 8 años de seguimiento. Los estudios realizados en esta tesis nos permiten concluir que: 1) Los pacientes DM1 de larga evolución sin signos de RD presentan una función visual mantenida, salvo una pérdida funcional en la SC demostrada como una diminución de la AVMC con ETDRS al 1,25% de contraste. 
 2) En general, los valores de espesor a nivel macular en cualquiera de los individuos estudiados, son superiores en las mediciones realizadas con el SD-OCT Spectralis que con el SS-OCT Triton. 
 3) Se pueden detectar cambios en el espesor macular de las distintas capas de la retina, así como de la CFNR a nivel del nervio óptico en pacientes con DM1 sin RD, tanto con el SD-OCT Spectralis como con el SS-OCT DRI Triton. 
 4) Los pacientes con DM1 sin RD presentan disminución de espesor en los cuadrantes maculares del ETDRS en las CIR respecto al grupo control en su mismo rango de edad, sobretodo en los cuerpos de las células ganglionares localizadas en la CCG a nivel parafoveal, generando adelgazamientos de la CFNR en los cuadrantes perifoveales. 
 5) No hemos encontrado diferencias entre controles y diabéticos en las CER a nivel macular. Esto va a favor de una mayor resistencia de los fotorreceptores a las alteraciones vasculares previas a la aparición de la RD o a otras causas como modificaciones en la altura del EPR, cambios gliales... Son necesarios nuevos estudios incluyendo no sólo cambios a nivel de la OCT estructural sino también otros cambios como modificaciones a nivel de la OCTA para confirmar y justificar este hallazgo. 
 6) Existen diferencias entre los valores proporcionados por ambos dispositivos a nivel de la CFNR peripapilar. A nivel peripapilar también hay adelgazamiento en la CFNR en los pacientes DM1, detectándose una pérdida de fibras con el SD-OCT Spectralis en los sectores NI, TI y NS y con el SS-OCT DRI Triton en los sectores TS, T, TI y NS. Este mayor adelgazamiento en los sectores verticales se relacionan con las disminuciones de espesor de las áreas maculares. 
 7) El espesor coroideo más grueso se encuentra a nivel subfoveal disminuyendo progresivamente hacia la periferia. Las áreas verticales son más gruesas que las horizontales, siendo las áreas superiores las más gruesas de las verticales y las nasales las más delgadas de las horizontales. 
 8) Los valores de volumen y espesor coroideos que proporciona el SD-OCT Spectralis después de la segmentación manual son estadísticamente superiores en todas las áreas del ETDRS a los obtenidos con el SS-OCT DRI Triton de forma automática. Existe una correlación lineal alta entre los valores proporcionados por ambos aparatos tanto para el volumen como para el espesor subfoveal 
coroideo, aun así el intercambio de datos entre sistemas debe realizarse con cautela. 9) Las diferencias en los valores de espesores coroideos obtenidos con ambos dispositivos son menores cuanto mayor LA del individuo. Sin embargo no hemos podido constatar que en las diferencias de medición entre ambos aparatos influya el volumen coroideo total. 10) Aparece un adelgazamiento coroideo relacionado con los años de evolución de la enfermedad en los pacientes DM1 sin RD. 11) En enfermos con una evolución de la DM superior a 24 años la coroides tiene un espesor estadísticamente inferior a aquellos pacientes con menor evolución de la enfermedad. 12) Antes del inicio de la RD, los pacientes DM1 pueden presentar un grosor retiniano aumentado debido al engrosamiento de las CIR. Estos pacientes van experimentando una disminución de su espesor retiniano a lo largo del tiempo, principalmente en sus CIR, lo que respalda la hipótesis de la neurodegeneración retiniana en el paciente diabético, que puede manifestarse con una alteración de la función visual provocando una disminución de la AVMC con contrastes bajos. 13) Los pacientes DM1 presentan una pérdida en la CCG y CFNR con la evolución de su enfermedad. Estos cambios, aunque más selectivos en su localización, se han observado en la población sana después de 8 años.