Variaciones en la utilización de cesárea en los hospitales públicos del Sistema Nacional de Salud

Résumé

TÍTULO. Variaciones en la utilización de cesárea en los hospitales públicos del Sistema Nacional de Salud. Este trabajo se centra en el estudio de la variabilidad en la práctica médica particularmente en las variaciones injustificadas en el uso de cesárea. El incremento desproporcionado de su utilización en los últimos años, cuestiona que los beneficios marginales derivados de su empleo, superen los costes, sanitarios y económicos, asociados. OBJETIVOS. El objetivo principal fue determinar la variabilidad en la utilización de cesárea en la atención al parto en los hospitales públicos del Sistema Nacional de Salud, en función del riesgo obstétrico de las pacientes y del tipo de centro donde la paciente es atendida. Para ello en este trabajo se han construido cuatro indicadores a partir de datos clínico administrativos: incidencia de cesárea, incidencia de cesárea en mujeres de bajo riesgo obstétrico, incidencia de cesárea primaria en mujeres de bajo riesgo obstétrico e incidencia de cesárea primaria en mujeres sanas y partos de muy bajo riesgo. Cada indicador representa mujeres con riesgos progresivamente menores, y por tanto, mujeres con menor necesidad de recibir una cesárea. MATERIAL Y MÉTODO. Estudio descriptivo transversal que utiliza datos clínico administrativos y con un componente analítico en el que se exploran posibles factores relacionados. Se han analizado las altas hospitalarias de 13 Comunidades Autónomas (todas excepto Castilla La Mancha, Castilla León , Madrid y Murcia) durante los años 2003-2005. Se han calculado los riesgos crudos para cada indicador y para las distintas características del paciente y del tipo de hospital con sus intervalos de confianza; para medir la magnitud de la variación entre los 130 hospitales estudiados se utilizaron varios estadísticos de variación: razón de variación , coeficiente de variación, coeficiente ponderado de variación y componente sistemático de la variación; posteriormente, con objeto de determinar el efecto de las características de las pacientes o de los centros se realizó un análisis multinivel controlándose el efecto cluster que podría esperarse por ser atendido en un determinado centro. RESULTADOS Y DISCUSIÓN La incidencia global observada de cesárea fue un 22,66 %, siendo de un 18,91 % en el caso de mujeres de bajo riesgo, de un 15,27% para cesáreas primarias de bajo riesgo y de un 3,04% para cesáreas primarias en mujeres sanas y partos de muy bajo riego obstétrico. La variación observada en la incidencia de utilización entre los hospitales de la muestra fue enorme, y varió según el indicador, incrementándose la misma conforme menor era el riesgo obstétrico de las pacientes consideradas. Así para el conjunto de cesáreas el componente sistemático de variación fue un 14% sobre lo esperado, siendo de un 59% en el caso de mujeres sanas y partos de muy bajo riesgo obstétrico, lo que se interpreta como una variación sistemática entre moderada y extrema. Respecto a los factores asociados a este procedimiento, la edad de la paciente aumentó entre un 4 y un 6% el riesgo de recibir una cesárea, en cualquiera de los indicadores; entre las características hospitalarias la presencia de UCI Neonatal en el centro y el número de médicos especialistas en obstetricia y ginecología fueron un factor de riesgo, siendo factores protectores ser atendida en un hospital docente o en hospitales con más de tres paritorios. En el análisis multinivel practicado la capacidad explicativa del segundo nivel (hospital) frente a las características individuales de las pacientes varió en función del indicador oscilando entre el 7,92% en el caso de cesáreas primarias en mujeres de bajo riesgo, y un 13 % en la cesárea en cualquier tipo de parto. Respecto a la posición relativa de los centros u hospitales con respecto a lo esperado en el caso de cesárea un 37% de los hospitales estudiados estuvieron estadísticamente por encima de lo esperado y de un 35% en el caso de mujer sana y parto de muy bajo riesgo obstétrico. El principal sesgo o limitación del estudio parte de la fuente de información utilizada (datos CMBD) ya que pueden existir sesgos de información debidos a la gran variabilidad que existe en las prácticas de codificación de las condiciones y procedimientos obstétricos en los hospitales estudiados (por ejemplo el coeficiente de variación para la incidencia de partos de nalgas en los hospitales con UCI neonatal estudiados fue de un 71%). CONCLUSIONES La incidencia observada en el uso de la cesárea fue de un 22,66 %, siendo de un 18,91 % en el caso de mujeres de bajo riesgo, de un 15,27% para cesáreas primarias de bajo riesgo y de un 3,04% para cesáreas primarias en mujeres sanas y partos de muy bajo riego obstétrico. La variación observada en la incidencia de utilización entre los hospitales de la muestra fue entre moderada y extrema , y varió según el indicador. Cualquiera de los indicadores estudiados fue sensible y matemáticamente estable, por lo que pueden ser utilizados como indicadores centinela para la monitorización de posibles problemas de calidad en la dispensación de los cuidados obstétricos; no pudiendo descartar que, dado que parten de datos clínico-administrativos puedan estar afectados en mayor o menor medida por sesgos de información dadas las distintas prácticas de codificación encontradas entre centros.