Fracturas de cadera en ancianosAnálisis de las causas de retraso para la cirugía y su impacto sobre la mortalidad

Resumen

La fractura de cadera es un problema de salud cuya incidencia aumenta a partir de la edad de 60 años, siguiendo un patrón exponencial desde los 80 años. En España, el 91% de las fracturas de cadera se presentan en mayores de 65 años (Álvarez-Nebreda, 2008). Según las tendencias demográficas en Europa, dado el progresivo envejecimiento poblacional, se prevé un aumento en el número de fracturas de cadera del orden de 2 millones de personas al año, durante los próximos 25 años (Requena, 2014). Hay estudios que estiman que, a nivel mundial, la incidencia de fractura de cadera superará los 6 millones en el año 2050 (Juste- Lucero, 2012) y algunos autores ya han utilizado el término de epidemia para calificar este aumento de la incidencia en la fractura proximal de fémur (WHO, 2004). Generalmente, la fractura de cadera se presenta en un paciente anciano médicamente complejo, con descenso de la reserva fisiológica y de la capacidad de respuesta a factores de estrés intrínsecos y extrínsecos, y que además presentan problemas nutricionales, deshidratación, fragilidad, pluripatología, polifarmacia, etc. (Carpintero, 2014). Se ha observado que más del 50% de los pacientes con fractura de cadera presentan alguna comorbilidad y hasta un 35% pueden presentar cuatro o más patologías basales (Shiga, 2008). Son las enfermedades cardíacas, respiratorias y renales las que presentan una mayor influencia en la morbimortalidad perioperatoria (Juste-Lucero, 2012). Así, la importancia de la fractura de cadera viene dada no solo por su elevada frecuencia, sino también por su repercusión funcional (presentan 4,2 veces más inmovilidad y 2,6 veces más dependencia funcional que los ancianos sin fractura de cadera), su alto coste económico y social y la mortalidad asociada (reducción de un 25% de la esperanza de vida) (Alarcón-Alarcón, 2010). Existe un consenso generalizado de que la cirugía es el tratamiento de elección para estos pacientes, al aportar la posibilidad de una temprana movilización con el fin de evitar las complicaciones secundarias a un encamamiento prolongado (Juste-Lucero, 2012). La mortalidad de este proceso, especialmente en los tres primeros meses, se debe a la combinación de la fractura junto a la realización de un proceso quirúrgico mayor en un paciente con comorbilidades severas. A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y anestésicas, la tasa de mortalidad por fractura de cadera oscila entre 14-36% en el primer año tras la lesión (Leal, 2016), duplicando la de las personas de la misma edad sin fractura (González -Montalvo, 2011). Se han descrito diversos factores de riesgo de mortalidad tras cirugía de fractura de cadera, como la edad avanzada, género masculino y número de comorbilidades asociadas (Frost, 2011; Haentjens, 2010; Álvarez-Nebreda, 2008). Otro importante factor de riesgo descrito es el tiempo entre la lesión y la cirugía, ya que según algunos autores el retraso de la cirugía podría aumentar la incidencia de complicaciones severas debidas a la inmovilización, tales como neumonía, infección urinaria, desorientación y delirio (Juste-Lucero, 2012; Shiga, 2008). En base a algunos estudios (Anthony, 2017; Pincus, 2017; Daugaard, 2012; Moja, 2012; Simunovic, 2010), diversas guías clínicas (NICE, 2014; Roberts y Brox, 2015; SIGN, 2009) han recomendado una cirugía temprana dentro de los 2 días siguientes a la admisión para reducir la morbimortalidad. Por el contrario, otros autores no han encontrado que la tasa de mortalidad aumentase cuando la cirugía se retrasaba más de 2 días (Librero, 2012; Lefaivre, 2009; Holt, 2008). Otros estudios recomiendan no realizar la cirugía precipitada en pacientes inestables por el riesgo de aumentar las complicaciones postoperatorias (Moran, 2005; Orosz, 2002), mientras que otros sugieren que el retraso de la cirugía en 3 ó 4 días no influye negativamente sobre la morbimortalidad postoperatoria, si este retraso es debido a la optimización preoperatoria de las condiciones clínicas del paciente si este presentase graves comorbilidades asociadas a su ingreso o al necesario retraso por tratamiento antiplaquetario previo (Lizaur-Utrilla, 2016; Switzer, 2013 Shiga, 2008). Por otro lado, la cirugía precoz en 48 horas no siempre es posible debido a razones estructurales u organizativas del hospital (Hagino, 2015; Lund, 2014), como la disponibilidad de quirófanos (Vidán, 2011) o el ingreso en fin de semana o festivos (Daugaard, 2012). Así, el tiempo apropiado de demora para la cirugía continúa siendo controvertido en la literatura y estudios de revisiones sistemáticas de la literatura encontraron que no había evidencias sólidas para valorar los efectos de la cirugía temprana sobre la mortalidad (Leung, 2010; Khan, 2009). Además, en la bibliografía disponible revisada, hay escasa información sobre las causas de la demora quirúrgica (Sheehan, 2017) y como cada una de ellas podría influir sobre la morbimortalidad postquirúrgica. A nuestro entender, hasta el momento no se han hallado evidencias de los efectos de las diversas causas de retraso quirúrgico sobre la mortalidad tras fractura de cadera en ancianos. Conclusiones 1. Una elevada tasa de los pacientes con fractura de cadera presenta severas comorbilidades al ingreso susceptibles de optimización preoperatoria para llegar a la cirugía en las mejores condiciones posibles. 2. La demora quirúrgica mayor de 48 horas por criterios médicos, al objeto de optimizar la salud del paciente, reduce su influencia sobre la morbimortalidad postoperatoria, que es similar a aquellos pacientes sin demora. 3. En base a lo anterior, consideramos inadecuado como objetivo de calidad institucional la tasa global de cirugía en las primeras 48 horas. 4. En nuestro entorno sanitario, no es posible realizar una cirugía precoz en las primeras 48 horas en una elevada tasa de pacientes con fractura de cadera, debido a la organización del sistema. 5. La demora quirúrgica mayor de 48 horas por causas organizativas es un significativo factor de riesgo de complicaciones y mortalidad a un año. 6. Los factores de riesgo con mayor impacto sobre complicación y mortalidad a un año postoperatorio son, por este orden, la presencia de tres o más comorbilidades severas al ingreso, la edad mayor de 75 años y el género varón. 7. Conclusión general: Por todo ello, serían necesarios más estudios para refrendar nuestros resultados, así como para evaluar los diferentes sistemas de atención y establecer un protocolo eficiente para el manejo de estos pacientes y consensuar criterios respecto a qué pacientes se beneficiarían de una cirugía precoz y en cuáles esa cirugía debería ser demorada. Así mismo, las instituciones y autoridades sanitarias deberían aportar una dotación y organización tales que facilitaran la reducción de las demoras innecesarias.