Impacto de la actitud sobre el inicio y duración de la lactancia materna

Resumen

Antecedentes y motivación. La lactancia materna (LM) es la manera óptima de alimentación del recién nacido. La OMS recomienda que se amamante a los recién nacidos de manera exclusiva durante 6 meses y que se continúe junto con alimentación complementaria al menos, hasta los 2 años de vida. Solo una minoría de los recién nacidos se benefician de la lactancia materna. En Europa en general, y en España, en particular, el inicio de la LM alcanza cifras adecuadas, sin embargo, su exclusividad baja rápidamente a los 4 y 6 meses y es muy baja a partir de los 6 meses postparto. La mediana de duración de lactancia materna exclusiva (LME) en España es de 3 meses y a los 6 meses un 53.1% de los lactantes no recibe ya leche materna. Uno de los factores individuales que afecta al inicio y duración de la LM es la actitud de la madre hacia la misma. Una mujer con actitud positiva hacia la LM, es más propensa a amamantar y lo hará durante más tiempo que la mujer con actitud menos positiva. La Iowa Infant Feeding Attitude Scale (IIFAS) es un cuestionario de 17 ítems que se desarrolló para predecir la elección del método de alimentación infantil, así como la duración de la LM; puntuaciones más altas indican que las mujeres son más propensas a amamantar. Objetivos. El objetivo general de esta tesis doctoral es describir y explicar la relación de la actitud hacia la lactancia materna en el inicio y duración de la misma. Los objetivos específicos son: (i) aportar una herramienta válida y fiable en la población española (hombres y mujeres), para la medición de la actitudes respecto a la alimentación de los recién nacidos; (ii) valorar la utilidad predictiva de la puntuación obtenida durante el embarazo de la escala IIFAS-S, para predecir el inicio de la LM, la LME al alta y a los 5 meses después del parto; (iii) evaluar qué variables estructurales e individuales modulan el efecto de la actitud sobre el inicio de la LM, LME al alta y a los 5 meses postparto. Desarrollo teórico. Estudio observacional longitudinal, con seguimiento de un año a una muestra de mujeres embarazadas y sus parejas captadas en varios departamentos y áreas de salud de la zona este de España. El estudio se llevó a cabo en dos fases tras un proceso estándar de traducción lingüística de la escala IIFAS. En la Fase I se evaluó el instrumento IIFAS en mujeres y se exploró la reducción de ítems para la versión española (IIFAS-S). Adicionalmente se evalúo psicométricamente la escala IIFAS-S en una muestra de padres tras el nacimiento de un/a hijo/a. Se incluyeron en el estudio dos muestras, una de 1354 mujeres durante el tercer trimestre de gestación y otra de 1389 padres el día del alta de sus parejas tras el nacimiento de un hijo/a que recibía lactancia materna al alta. Para la muestra de mujeres, se recogieron datos durante un control gestacional (semanas 28-42) sobre variables sociodemográficas, antecedentes maternos y la escala IIFAS traducida. Además, para el seguimiento sobre lactancia se recogieron datos en tres momentos: antes del alta postparto, las madres rellenaron un cuestionario autoadministrado, se recogieron variables de lactancia, variables estructurales modificadoras del efecto de la actitud, tanto obstétricas, como indicadores de calidad de la LM dentro del hospital; a los 5 meses, se envió un cuestionario postal a las madres que amamantaban al alta o con algún dato perdido después del parto, se recogieron variables de lactancia, introducción de líquidos o alimentación complementaria, regreso al trabajo remunerado y momento del destete si se había producido; y al año después del nacimiento, se realizó una encuesta telefónica a las madres que amamantaban a su hijo a los 5 meses o con algún dato perdido, se recogieron datos sobre la introducción de líquidos o alimentación complementaria, y el momento del destete si se había producido. Para la muestra de padres, antes del alta postparto de sus parejas, se recogieron datos sociodemográficos y de contacto, variables de lactancia y obstétricas mediante un cuestionario autoadministrado. Además, entre el primer mes y los 6 meses tras el alta cumplimentaron un cuestionario on-line o postal que incluía la escala IIFAS-S. En 82 casos de la muestra de padres se disponía de la puntuación total de la versión española de la escala IIFAS-S cumplimentada por sus parejas durante el embarazo, ya que éstas participaban en la Fase II del proyecto. Se evaluó la fiabilidad de las diferentes versiones de la escala IIFAS mediante el coeficiente alfa de Cronbach, la estimación de alfa cuando se elimina el ítem y la correlación ítem-total ajustada. Para determinar la validez de constructo de la escala IIFAS en mujeres, se realizó un análisis factorial de componentes principales, forzando la extracción de un factor. Para obtener una versión breve de le escala (IIFAS-S) se suprimieron los ítems con una correlación ítem-total corregido o una saturación inferior a 0,30. En la reducción de ítems también se consideró la validez de cada ítem en relación con un criterio, los ítems que no presentaron ninguna relación con al menos 3 de las 5 variables siguientes fueron eliminados: inicio de la LM después del parto, LME al alta, al mes y a los 5 meses después del parto, y LM a los 12 meses postparto. Se realizó un análisis factorial confirmatorio de las versiones identificadas en estudios previos de la escala IIFAS y también de la escala IIFAS-S para evaluar el ajuste de las estructuras factoriales y un modelo de un único factor para la escala IIFAS-S, mediante el método de mínimos cuadrados ponderado. También se realizó un análisis factorial confirmatorio para determinar el ajuste de un modelo unifactorial de la escala IIFAS-S en padres. Se aportaron pruebas adicionales para la validez de constructo para el modelo con mejor ajuste (IIFAS-S) en mujeres y padres mediante la comparación de las puntuaciones entre grupos para los que se esperaban puntuaciones diferentes según la bibliografía previa. También se evaluó la correlación de las puntuaciones IIFAS-S de los padres con las de sus parejas. En la Fase II, se exploraron la utilidad predictiva de la escala IIFAS-S y el efecto modulador sobre la actitud de otras variables relacionadas con el inicio y duración de la lactancia. Se incluyó a las mujeres que en la Fase I habían respondido a todos los ítems de la versión reducida española de la escala IIFAS (n=1294) y se amplió la muestra en 355 gestantes. Se realizó seguimiento de las madres que ofrecían LME al alta, para valorar el efecto independiente de la actitud a los 5 meses. Se exploró la utilidad predictiva de la escala IIFAS-S en relación con el inicio del amamantamiento y la LME durante el ingreso y a los 5 meses postparto mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para toda la muestra, mujeres primíparas y multíparas. Además, se elaboraron modelos explicativos para el inicio de la LM y para la LME durante la estancia hospitalaria y a los 5 meses posparto mediante regresión logística univariante y multivariante. La selección de las covariables para cada modelo tuvo una base teórica atendiendo al momento del proceso de lactancia. Resultados. Ninguno de los 17 ítems de la escala IIFAS se consideró inapropiado para el contexto español. Según la evaluación de los traductores y retrotraductores, la dificultad de la traducción fue baja y no se detectaron diferencias semánticas, ni problemas de lectura y comprensión. En la Fase I, de validación de la escala IIFAS, la media de edad para las mujeres de la muestra fue de 31.87 años (DT = 4.77), la mayoría estaban casadas, cursado educación secundaria o superior e ingresos anuales familiares de más de 18.000 euros. La mayoría quería amamantar y la duración media de LM prevista fue de 9.24 (DT = 5.97) meses. El tipo de parto principal fue vaginal y para la mayoría de las mujeres, este fue su primer hijo. En los padres que participaron en el estudio, la edad media fue de 35.14 años (DT = 5.1), la mayoría eran casados, habían cursado educación primaria o inferior, habían tenido hijos previamente, convivían con su pareja y poseían ingresos familiares anuales de más de 18.000 euros. Para la versión española de la escala IIFAS en la muestra de mujeres, el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,726. Varios ítems presentaron saturaciones o correlaciones ítem-total corregido por debajo de 0,30 y mostraron baja validez predictiva relacionada con la lactancia. Los ítems 1, 4, 5, 8, 10, 11, 16 y 17 se propusieron para suprimir en una versión corta. Los índices de mejor ajuste correspondieron a la versión final de la adaptación española de 9 ítems, la escala IIFAS-S, considerando una solución unifactorial (GFI = 0.986, CFI = 0.967, SRMR = 0.063, RMSEA = 0.050). El alfa de Cronbach de la escala IIFAS-S en mujeres fue de 0.792. Las mujeres que iniciaron la lactancia y aquellas que amamantaron exclusivamente a sus recién nacidos durante el postparto, al mes y a los 5 meses postparto presentaron puntuaciones más elevadas en la escala IIFAS-S que las mujeres que no iniciaron LM o no la ofrecieron de manera exclusiva al alta, al mes y a los 5 meses postparto. Además, las madres con educación secundaria o superior o experiencia previa en lactancia tuvieron puntuaciones en la escala IIFAS-S significativamente más altas que aquellas con educación primaria o inferior o sin experiencia previa. Para la muestra de padres, el coeficiente alfa de Cronbach de la escala IIFAS-S fue de 0,781. La correlación entre las puntuaciones totales de los miembros de la misma pareja fue estadísticamente significativa (rs < - .29; p < .01). Se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones totales de la escala IIFAS-S de los padres según el tipo de lactancia al alta posparto y el día de la encuesta post-alta, que fueron mayores cuando las parejas ofrecían LM o LME. En la Fase II, se obtuvieron los siguientes resultados, en cuanto a la utilidad de la escala IIFAS-S para predecir el inicio de la LM después del parto las AUC fueron 0.81 (IC 95% [0.76, 0.85]), 0.75 (IC 95% [0.67, 0.82]), 0.85(IC 95% [0.80, 0.90]), para la muestra completa, primíparas y multíparas respectivamente. El índice J de Youden más alto fue de 31, 32, 31 para la muestra completa, primíparas y multíparas, respectivamente. Para predecir la LME durante la estancia hospitalaria y la LME a los 5 meses postparto se obtuvieron AUC menores de 0.7 en todos los casos. En los modelos explicativos, la experiencia previa en LM de la madre, menor edad y las actitudes positivas de ésta hacia la LM, tuvieron efecto protector e independiente sobre el inicio de la LM. Durante la estancia hospitalaria, la edad, la experiencia previa en LM y la autoeficacia de la mujer protegieron la LME. Finalmente, a los 5 meses postparto, la edad de la madre, su actitud positiva hacia la LM, su nivel de autoeficacia y el contacto con los grupos de iguales, tuvieron efecto protector sobre la LME. Conclusiones. La versión española reducida de la escala IIFAS, la escala IIFAS-S de nueve ítems, se obtuvo mediante criterios de mejora de la fiabilidad y poder predictivo de los ítems. La escala IIFAS-S presenta una estructura unidimensional y los resultados de fiabilidad y validez son adecuados, tanto en padres como en mujeres. La escala IIFAS-S es un buen predictor del inicio de la lactancia materna, pero no de la LME durante la estancia hospitalaria y a los 5 meses posparto. Las principales variables que influyen en la decisión de iniciar la LM son la edad, la actitud materna y la experiencia previa de la madre. La actitud materna hacia la lactancia no tiene un efecto independiente sobre la LME durante el ingreso hospitalario, que está condicionada por variables relacionadas con las dificultades durante el postparto y la capacidad de la madre para afrontarlas, así como por variables estructurales del hospital, como la acreditación IHAN. Entre las mujeres que amamantaban de forma exclusiva al alta, la LME a los 5 meses posparto está relacionada con aspectos personales de la madre, como su actitud hacia la lactancia, el nivel de autoeficacia para la misma y la edad, con aspectos relacionados con la atención hospitalaria posparto, como la acreditación IHAN, con las dificultades y problemas de lactancia y con el contacto de la madre con grupos de apoyo tras el alta.