Gestión de la sangre del paciente en cirugía cardíaca electiva de sustitución valvularefecto del tratamiento de la deficiencia de hierro

Resumo

Introducción La administración de hierro intravenoso a pacientes con deficiencia de hierro mejora la hemoglobina preoperatoria y el riesgo de transfusión en cirugías de alto riesgo hemorrágico y reduce la morbimortalidad en la insuficiencia cardíaca sintomática. En la cirugía cardíaca, el efecto de dicho tratamiento no ha sido bien analizado, a pesar de que son frecuentes tanto la deficiencia de hierro como la insuficiencia cardíaca sintomática y que la anemia preoperatoria condiciona mayor riesgo de transfusión y de forma sinérgica a esta una mayor morbimortalidad. En el Hospital Universitario del Vinalopó la cirugía cardíaca consumía más del 20% de los concentrados de hematíes transfundidos antes de la incorporación a la práctica clínica de la optimización prequirúrgica con hierro intravenoso a los pacientes con deficiencia de hierro. Además, la cirugía de sustitución valvular era la modalidad quirúrgica que más componentes sanguíneos requería, a pesar de ser menos frecuente que la cirugía de bypass coronario. Desarrollo Se diseñó un estudio observacional analítico retrospectivo con el objetivo de analizar el efecto que tuvo la incorporación a la práctica clínica en 2012, del tratamiento preoperatorio de la deficiencia de hierro en candidatos a sustitución valvular cardíaca electiva, tras obtener la aprobación de la Comisión de Investigación del Hospital Universitario del Vinalopó. Se analizaron las 624 sustituciones valvulares electivas consecutivas, que se realizaron a 620 pacientes desde septiembre de 2010 a diciembre de 2014. De estos pacientes intervenidos electivamente, el 62,66% presentaron deficiencia de hierro (36,0% absoluta), el 23,48% tenían anemia basal y un 83.1% insuficiencia cardíaca con clase funcional de la “New York Heart Association” (NYHA) II-IV. Se adoptaron como criterios de inclusión para el estudio de la efectividad del tratamiento de la deficiencia de hierro: pacientes >18 años, sustitución valvular electiva, deficiencia de hierro (ferritina <100μg/L o [100-299μg/L] con índice de saturación de transferrina <20%). Como criterios de exclusión se consideraron: la ausencia de estudio de anemia y perfil férrico en la visita basal en la que se estableció la indicación de la cirugía (no determinación de Hb, ferritina o saturación de la transferrina), la ausencia de determinación de Hb en las 24 horas anteriores a la cirugía, el tratamiento con eritropoyetina, la administración de otra pauta de hierro intravenoso o la transfusión preoperatoria, las mujeres embarazadas y las reintervenciones de cirugía cardíaca en ocasiones sucesivas durante el periodo a estudio en pacientes con un episodio previo ya incluido en el estudio. Se identificaron 338 pacientes que cumplieron los criterios de selección, de los que un total de 191 pacientes recibieron una dosis de hierro carboximaltosa (grupo tratado) en el mes anterior a la cirugía, mientras que 147 no se trataron (grupo no tratado). Para cada uno de los dos grupos se calcularon medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas. Para la detección de posibles diferencias significativas en los promedios de variables de interés se utilizó la prueba t de comparación de medias o la prueba U de Mann-Whitney en función del tamaño de la muestra y la distribución de los datos. En el caso de las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias y porcentajes y se utilizaron las pruebas Ji-cuadrado o prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Para determinar potenciales diferencias significativas en la variación de determinadas variables resultado (cuantitativas) en dos instantes de tiempo (ej. Valor basal vs Valor previo a la cirugía) se utilizó, según las características de la variable y el tamaño muestral la prueba t para muestras apareadas o la prueba por rangos de Wilcoxon. Para el análisis de la posible asociación entre las variables de interés (incluida la variable grupo) y el incremento de hemoglobina, la anemia preoperatoria, el incremento del filtrado glomerular, la transfusión, el número de concentrados de hematíes transfundidos, la estancia hospitalaria o en la Unidad de Cuidados Intensivos, reingreso y morbimortalidad se emplearon modelos de regresión logística multivariante, regresión ordinal multivariante (comprobando previamente la hipótesis de líneas paralelas) y regresión lineal múltiple dependiendo de las características de la variable y ajustando por diversas variables sociodemográficas y clínicas. En todos los casos las variables se introdujeron en el modelo de forma progresiva, analizando los cambios en cada paso, así como los posibles efectos de interacción. La menor hemoglobina basal del grupo tratado (12,96±1,39 vs 13,59±1,45 g.l-1, p<0.005), no impidió que el tratamiento aumentara significativamente la proporción de pacientes sin anemia preoperatoria (79.1% vs 63.3%) (odds ratio para la mejora, 0.456; 95% intervalo de confianza [CI], 0,281 a 740; P<0.001), gracias al incremento significativo de la hemoglobina (odds ratio 8,075; 95% CI, 5,198 a 10,953; P<0.001). Ese efecto positivo fue evidente en pacientes con deficiencia funcional de hierro y sin anemia basal, si bien fue aún más marcado en aquellos con deficiencia absoluta y anemia basal. La mejora significativa de la Hb preoperatoria y el filtrado glomerular preoperatorio (odds ratio para la mejora, 2.515; 95% intervalo de confianza [CI], -0.436 a 5.466; P 0.095), se asoció a una significativamente menor proporción de pacientes con anemia preoperatoria, que se acompañó de una reducción del riesgo de transfusión (odds ratio para la mejora, 0.424; 95% intervalo de confianza [CI], 0.258 a 0.696; P 0.001) y del número de concentrados de hematíes transfundidos. Además, se comprobó que, en pacientes con deficiencia de hierro, la ausencia de anemia basal no aseguró una Hb óptima que evitara la anemia en el momento de la cirugía. Por otra parte, no se detectó un efecto del tratamiento sobre la morbimortalidad, si bien el número de exitus fue muy reducido. La administración de una sola dosis de hierro carboximaltosa a pacientes con deficiencia de hierro con o sin anemia fue segura y no produjo un mayor riesgo de infección ni de otros efectos secundarios graves. Conclusiones El tratamiento de la deficiencia de hierro mejoró la Hb y la función renal preoperatorias reduciendo el riesgo de anemia el día de la cirugía y de transfusión, pero no tuvo efecto sobre la morbimortalidad asociada al procedimiento. La corrección de la deficiencia de hierro es un objetivo terapéutico independiente, en la mejora preoperatoria del paciente y en la optimización de la transfusión en la sustitución electiva de válvula cardíaca.