Estudio comparativo de la efectividad de dos modelos de hospitalización de pacientes con EPOC (GRD088) a través del reingreso

Resum

El incremento del gasto sanitario en los países europeos es multicausal, encontrando razones de desajuste presupuestario, en incremento de las demandas de la población, cambios demográficos, innovación tecnológica y decisiones relacionadas con la gestión clínica, que en ocasiones se ajustan más al corto plazo que a la previsión estratégica, como puede suceder con las decisiones relacionadas con la reducción de la estancia hospitalaria. Si bien parece que la hospitalización convencional, en ocasiones, genera estancias prolongadas de pacientes, también es cierto que, cuando una persona acude al hospital y requiere ingreso, necesita un tiempo de diagnóstico, tratamiento y convalecencia que, en parte, puede ser compartido con alternativas como el domicilio o centros menos costosos que los hospitales de agudos siendo recomendable asegurar las máximas garantías de estabilidad en los procesos de enfermedad después del alta. Los pacientes que padecen Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son personas con cronicidad que, de manera recurrente, sufren exacerbaciones y requieren reingreso hospitalario. Evitar reingresos, puede ser una propuesta que mejore la eficiencia de los servicios sanitarios. Las unidades de corta estancia (UCE) se han generalizado como un modelo de hospitalización alternativo a la hospitalización convencional en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada. Sin embargo, hay pocos datos sobre la efectividad y seguridad de ambos modelos. El objetivo principal de esta tesis es evaluar la efectividad de la UCE frente a la hospitalización convencional en términos de incidencia de reingresos, en pacientes con EPOC agudizada, agrupados en GRD 088 EPOC. Métodos: Estudio analítico observacional de cohortes retrospectivo. En el estudio se consideran dos cohortes principales: (1) Una primera cohorte incluye todos los pacientes que sufren un episodio de hospitalización por exacerbación del EPOC en el año 2004 y que han sido agrupados en el GRD88 (EPOC). El seguimiento de la cohorte finaliza el 31 de diciembre de 2006. La variable respuesta es el tiempo que trascurre desde el primer ingreso producido en el año 2004 (ingreso índice) hasta el siguiente reingreso/fallecimiento. (2) Una segunda cohorte incluye todos los pacientes que sufren el primer episodio de hospitalización por exacerbación del EPOC entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2006 y que han sido agrupados en el GRD88 (EPOC). La variable respuesta, es el tiempo que trascurre entre cada uno de los ingresos del paciente desde que sufriera su primer ingreso en el año 2004. Se excluyen del estudio los pacientes críticos. Para el análisis de la primera cohorte se utiliza el método de Kaplan-Meier de comparación de curvas de supervivencia y se completa con el ajuste de un modelo de regresión de Cox con covariables fijas para valorar el riesgo de reingreso en función del modelo de hospitalización, edad, sexo, comorbilidad/complejidad, zona básica de salud y días de estancia. Para el análisis de la segunda cohorte se ajusta el modelo de Prentice Williams y Peterson (PWP) para datos multievento. Las variables explicativas incluidas son la unidad de hospitalización, edad, sexo, comorbilidad/complejidad, zona básica de salud y días de estancia. Los datos necesarios para el análisis se obtienen a partir del CMBD, programa informático HIGIA del hospital de Elche y del registro de mortalidad de la Comunidad Valenciana. Resultados: La primera cohorte la formaron 543 pacientes agrupados al alta en GRD 088 EPOC (252 en UCE y 291 en hospitalización convencional). Los pacientes ingresados en UCE presentaron una mayor edad media (75,42 frente a 71,70 años, p<0,001), un menor tiempo de estancia (3,22 en UCE frente a 8,87 en Hospitalización convencional, p<0,001) y un menor índice de Charlson (0,46 en UCE frente a 0,58 en convencional, p=0,07). Tanto el análisis univariante mediante el método de Kaplan-Meier como el multivariante (regresión de Cox con covariables fijas) evidenciaron un exceso de riesgo de reingreso en UCE respecto a hospitalización convencional cercano al 50%. (Hazard Ratio [HR] 1,53, intervalo de confianza al 95% [IC95%] 1,21-1,94) y del evento reingreso/muerte (HR 1,32, IC95%) La inclusión de la edad, el sexo, el índice de Charlson y el índice de propensión en el modelo no produjeron modificaciones en la valoración del riesgo de reingreso. Así mismo, tampoco se observaron diferencias en mortalidad. La segunda cohorte la formaron 669 pacientes que generaron 1003 episodios de hospitalización. Se observaron diferencias en el promedio de edad que fue de 75,34 años en UCE, 68,61 años en Neumología, 77,12 años en Medicina Interna y 70 años en otras unidades (p<0,001). También se observaron diferencias significativas en el promedio de días de estancia que osciló entre los 3,3 días de UCE a los 9,5 en Medicina Interna (p<0,001). Tanto el análisis univariante como el multivariante mediante el ajuste del modelo PWP (análisis multienvento multivariante) evidenció un exceso de riesgo de reingreso en UCE respecto a la unidad de neumología de un 46% (HR=1,46; intervalo de confianza al 95% [1,14;1,86]) en el análisis crudo con ligeras variaciones al ajustar por el resto de variables. El efecto del número de ingresos previos con diagnóstico EPOC u OCFA, aunque no fueran agrupados en GRD 088, tuvo un efecto significativo sobre el riesgo de reingreso (HR 1,09; IC 95% [1,04;1,15]). Sin embargo, el exceso de riesgo de reingreso en UCE frente a Neumología, se mantuvo en el 37%. Por último, en el análisis de la subcohorte de pacientes ingresados en ambos modelos de hospitalización (ingresos mixtos) durante el periodo a estudio se mantuvo el exceso de riesgo UCE/Neumología en torno al 53% (HR=1,53; IC 95% [1,08-2,17]). Conclusiones: En el ámbito del estudio, los pacientes con exacerbación de EPOC ingresados en una UCE tienen peores resultados en términos de reingreso y/o fallecimiento que los pacientes ingresados en una unidad de hospitalización convencional. Los diferentes resultados clínicos no se explican por el distinto perfil pronóstico de los pacientes ingresados en las diferentes unidades de hospitalización. Las diferencias en el riesgo de reingreso se producen tardíamente, lo que sugiere que las diferencias, en principio, no sean atribuibles a la asistencia prestada durante la hospitalización y pudieran estar relacionadas con factores extrahospitalarios.