Variabilidad en la práctica clínica sobre el uso de la hipodermoclisis en pacientes al final de la vida

Laburpena

Resumen En las situaciones de fin de vida la toma de decisiones por parte de los profesionales sanitarios respecto a la administración o no de determinados tratamientos supone un aspecto de especial relevancia dado el impacto que éstas pueden generar en el confort y el proceso de muerte de los pacientes (Raijmakers et al.2012). El presente trabajo de investigación se aproxima a la práctica clínica en el abordaje de la deshidratación al final de la vida con el objetivo de extraer conclusiones que mejoren la calidad de las decisiones clínicas y, como consecuencia, la calidad de vida de los pacientes. Uno de los principales dilemas que surgen en estas situaciones de fin de vida es la administración o no de hidratación. La evidencia disponible sobre los beneficios de la hidratación en estos pacientes no es concluyente, principalmente como consecuencia de la escasez de estudios de calidad que apoyen la administración de fluidos (Good et al. 2008-2014). Las prácticas pueden variar desde la hidratación intravenosa en la atención a pacientes en situaciones agudas hasta la no hidratación en algunos programas de cuidados paliativos (Bruera et al. 1996; Lanuke et al. 2004). Los patrones de prescripción de la misma se ven influenciados por las propias percepciones del médico y el contexto cultural (Raijmakers et al. 2012: Torres-Vigil et al. 2012). Algunos estudios muestran que la hipodermoclisis, definida como la infusión de fluido en el espacio subcutáneo (Jain et al. 1999), es una buena opción para el tratamiento de la sintomatología producida por la deshidratación leve o moderada en pacientes en los que no es posible el uso de la vía oral. Este método de administración de fluidos fue muy aceptado y utilizado con frecuencia desde principios del siglo XX hasta alrededor de 1950 (Day, 1993), cuando fue sustituida por la hidratación intravenosa (Puerta et al. 2007) debido a la publicación de diversos informes sobre las reacciones adversas que podía generar y que posteriormente se asociaron a un uso incorrecto de las soluciones administradas (Abbot, Levey, Foreman et al. 1952; Rochon et al. 1997). En las últimas décadas, de nuevo, esta técnica está suscitando un elevado interés especialmente en aquellos pacientes en los que puede ser difícil un acceso intravenoso (Yap, Tan y Koo, 2001), especialmente las personas de edad más avanzada y pacientes al final de la vida. En nuestro país, aunque la hipodermoclisis es la técnica recomendada cuando la ingesta oral está severamente restringida en pacientes ancianos o al final de la vida (Puerta et al. 2007; Grupo de Trabajo de la Guía de Practica Clínica sobre Cuidados Paliativos, 2008), son escasos los estudios que analizan su aplicación o examinen su efectividad como medida de rehidratación y no como vía de administración de fármacos (Grau et al. 2003; Canal et al. 2008). En el presente trabajo se evalúan cuáles son los criterios que facilitan o dificultan las decisiones de los profesionales a la hora de inclinarse por la decisión de hidratar o no hacerlo en este tipo de pacientes. Y llegado el caso, si la decisión resultase favorable a la hidratación, en qué medida la hidratación por vía subcutánea es una técnica considerada como alternativa por los profesionales y en qué circunstancias. Objetivos Explorar las percepciones de los profesionales sanitarios españoles que atienden pacientes paliativos sobre la hipodermoclisis como técnica de administración de fluidos en estos pacientes. Describir la variabilidad del uso de la hipodermoclisis como técnica de hidratación subcutánea en las unidades o servicios que atienden pacientes al final de la vida y sus correlatos en España. Resultados y conclusiones En la primera parte del trabajo y en lo que respecta a la decisión de hidratar a los pacientes, se recogieron datos relativos al trinomio básico en la atención paliativa: paciente-equipo-familia. El estado emocional de la familia y la posibilidad de realizar un trabajo previo del equipo sobre el entorno familiar se repiten con frecuencia como situaciones que tienen un peso importante en la decisión de hidratar y cómo hacerlo. Las variables que más reiteraron los profesionales como factores decisivos en la toma de decisión sobre la hidratación o no de los pacientes fueron la sintomatología que presentaba el paciente seguida de la fase del proceso patológico en que se encuentra, en el primer caso como factor determinante y en el segundo como elemento de incertidumbre en la decisión de hidratar. En la segunda parte del trabajo de investigación se estudiaron los patrones de uso de la vía subcutánea para hidratación y se identificaron aquellas variables que predicen su uso en la atención de los pacientes al final de la vida. Cabe destacar que, según nuestros resultados, los patrones de uso de la hidratación subcutánea en nuestro país responden adecuadamente a las directrices publicadas tanto nacionales como internacionales. En cuanto a las percepciones de los profesionales sobre la hidratación parenteral, en nuestro estudio, mostraron mayoritariamente no estar de acuerdo en que la hidratación parenteral fuese un estándar de cuidado mínimo. Además, consideraron que la retirada de la hidratación parenteral podía ser criticada por otros colegas, pero que no conllevaba la pérdida de la confianza de la familia, además de no reducir la supervivencia del paciente. En cuanto a los correlatos de uso, pueden clasificarse como correlatos relacionados con: 1. la oferta de recursos: disponibilidad de recursos por CCAA, tipo de unidades, toma de decisiones consensuadas, 2. las actitudes positivas hacia la hidratación por vía subcutánea: más segura, mejor aceptada por la familia, 3. variables relativas a la incertidumbre o desconocimiento de evidencias: uso por sensación de boca seca, 4. expectativas/demandas del paciente: solicitud familiar. Por último, se determinó que el uso de la hidratación subcutánea no sólo depende de la evidencia científica, sino también de factores subjetivos del paciente, la familia y el equipo, así como del ámbito de la atención.