La mortalidad evitable en la Comunidad Valencianaevolución temporal, distribución geográfica y desigualdades sociales

Resumen

Objetivo: Describir y analizar el comportamiento la Mortalidad Evitable (ME) en la Comunitat Valenciana en los últimos 25 años e identificar ámbitos geográficos en la misma, susceptibles de algún tipo de intervención sanitaria, a través, del estudio de: 1) La evolución temporal y la distribución geográfica de la ME en la Comunitat Valenciana y en sus Departamentos de Salud (DP), por sexo, para los periodos 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004, 2) La distribución y la asociación de la ME prevenible con el nivel socioeconómico en las ciudades de Alicante, Castellón y Valencia, en el periodo 1996-2003 y 3). La tendencia de la mortalidad por lesiones debidas a accidentes de tráfico de vehículos de motor (ATVM) en la Comunitat Valenciana entre 1987 y 2011. Material y Método: Se diseñaron 3 estudios observacionales, descriptivos, transversales y ecológicos. Las defunciones utilizadas en cada uno ellos proceden del Registro de Mortalidad de la Comunitat Valenciana, correspondiendo a residentes en los ámbitos geográficos y periodos objeto de análisis. La causa básica de defunción de las muertes ocurridas entre 1986-1998 se codificaron según la CIE-9 y de acuerdo con la CIE-10, las del periodo 1999-2011. Las poblaciones por edad, sexo y periodo/año de cada ámbito a estudio fueron obtenidas del Instituto Valenciano de Estadística. Las causas analizadas en los 3 trabajos se seleccionaron a partir de las utilizadas por Holland en las ediciones de 1988 y 1991 del Atlas de Mortalidad Evitable de la Comunidad Europea (ME tratable: tuberculosis, tumor maligno de cuello de útero, tumor maligno de cuello y cuerpo de útero, enfermedad de Hodgkin, enfermedad cardíaca reumática, enfermedad del aparato respiratorio, asma, apendicitis aguda, hernia abdominal, colelitiasis y colecistitis, enfermedades hipertensivas y cerebrovasculares, complicaciones del embarazo y del puerperio, cólera, tétanos, tos ferina, sarampión; ME prevenible: tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón, cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, accidentes de vehículos a motor) incluyendo también el SIDA en las prevenibles. En el trabajo de ME prevenible en ciudades se agruparon las secciones censales (CTs) en 3 niveles socioeconómicos (SES) a partir de los siguientes indicadores (en porcentajes) de cada CT referidos al año 2001: desempleo, bajo nivel educativo, bajo nivel educativo de los jóvenes, trabajadores manuales, trabajadores temporales. El SES1 (nivel socioeconómico más privilegiado) incluía todas las CTs cuyos indicadores se encontraban por debajo del percentil 25, SES3 (nivel socioeconómico menos privilegiado) todas sus CTs tenían los 5 indicadores por encima del percentil 75, y el resto de CTs se agruparon en le SES2 (nivel socioeconómico intermedio). La información de estos indicadores para cada CT se obtuvo del Censo de población y Vivienda de 2001, y fue proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística. Para el estudio de la evolución temporal se calculó la Tasa de mortalidad Ajustadas por Edad mediante método directo (TAE/ASR) y la Razón Comparativa de Mortalidad (RMC) y para el análisis de la distribución geográfica la Razón de Mortalidad Estandarizada (RME, método indirecto) tomando como estándar, la mortalidad del conjunto de la Comunitat Valenciana en cada periodo y sexo. La significación estadística de todos los indicadores expuestos se valoraron a partir de sus correspondientes intervalos de confianza al 95% (IC95%). Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para estimar el riesgo relativo(RR) de muerte y su correspondiente intervalo de confianza al 95% para cada sexo y causa analizada en cada SES ajustando por periodo y grupo de edad, siendo el SES1 el nivel socioeconómico de referencia. La variable dependiente fue el logaritmo de la tasa de mortalidad para cada causa incluida en el análisis y las variables independientes fueron SES, periodo y grupo de edad. La significación estadística para dos interacciones se tuvo en cuenta en el modelo: (1) entre el período y SES y (2) entre SES y grupo de edad. El RR de muerte obtenido para la variable SES valoraba las desigualdades en la mortalidad existentes entre los diferentes niveles de esta variable. La existencia de interacción entre la variable SES y el período estudiado reflejó que los RR de muerte entre los niveles de SES no permanecían constantes en los períodos estudiados. La interacción entre la variable SES y grupo de edad mostró que el RR de muerte entre los niveles de SES no fueron constante en todos los grupos de edad estudiados. Para el análisis estadístico se utilizó el EGRET (EGRET, 1999) y para la representación gráfica de los CTs en cada ciudad el programa R (R Development Core Team, 2007) Se usaron modelos de Regresión Joinpoint para identificar segmentos de tendencia y puntos de cambios de la misma (joinpoint) anuales estadísticamente significativos (p<0,05) en cada sexo, en cada grupo de edad y para el global. Cada joinpoint (si los había) mostraban un cambio significativo en la tendencia y para cada segmento de tendencia, el porcentaje de variación anual (APC) de las ASRs y su correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%). Un APC negativo indicaba una tendencia decreciente, y un APC positivo una creciente. En este análisis se utilizó el software gratuito V Programa Joinpoint Regresión 4.1.0 (National Cancer Institute, 2013), que consideraba un número mínimo de 0 joinpoints y un máximo de 4. Bajo la suposición habitual de que las ASRs seguían una distribución normal, debido a los altos valores para los numeradores y denominadores de las tasas, y la heterocedasticidad de las varianzas de las ASRs. Para estimar los coeficientes del modelo se usó el método de mínimos cuadrados y el test de permutaciones de MonteCarlo (Kim et al., 2000) con el fin de probar la existencia de joinpoints estadísticamente significativos. Resultados: Para el conjunto de la Comunitat Valenciana, en hombres, la RCM en el periodo 2000-2004 (tomando el periodo 1990-1994 de referencia) fue de 0,80 para la mortalidad general, de 0,67 para la ME; de 0,71 para la ME prevenible y de 0,62 para la ME tratable, y en mujeres fue de 0,77; 0,76; 0,76 y 0,74 respectivamente, todos ellas estadísticamente significativos diferentes de 1 con p<0,05. En este periodo, la mortalidad por cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, por SIDA y por lesiones de ATVM también presentaron también descensos de mortalidad estadísticamente significativos en ambos sexos, por el contrario, la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón en mujeres presentó un aumento estadísticamente significativo (p<0,05) (RCM=1,95), y en algunos DPs se observaron excesos de mortalidad estadísticamente significativos (p<0,05). Respecto de la ME tratable ningún DP presentó excesos de mortalidad estadísticamente significativos. Para el conjunto de ME prevenible en ciudades, el RR de muerte del periodo 2002-2003 vs 1996-1998, en hombres, fue de 0,7 en Alicante y Valencia y de 0,8 para Castellón, en mujeres de 0,8 en Valencia, todos ellos estadísticamente significativos (p<0,05). Los riesgos de muerte en los diferentes niveles socioeconómicos en la mayoría de causas analizadas se mantuvieron constantes en el tiempo, excepto para el SIDA en hombres en Valencia, que disminuyó más en el SES1. Los hombres con nivel socioeconómico menos privilegiado presentaron un mayor riesgo de muerte por SIDA, por cirrosis y enfermedades crónicas del hígado y por lesiones de ATVM en todas las ciudades. Las mujeres con nivel socioeconómico más privilegiado tuvieron mayor riesgo de muerte por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón en Valencia y Alicante. Para el conjunto de todas las edades, en la Comunitat Valenciana las ASR de mortalidad por lesiones de ATMV descendieron en gran medida entre 1990 y 2011 en ambos sexos (una disminución de alrededor del 70%). En 1990 y 2011, los hombres presentaron unas ASRs de 36,5 y 5,2 defunciones por 100.000 hombres-año, respectivamente, y para los mismos años las ASRs en mujeres fueron de 8,0 y 0,9 defunciones por cada 100.000 mujeres-año, respectivamente. Esta disminución en las ASR alcanzó casi un 90% en el grupo de edad de 15 a 34 años, en ambos sexos. La Razón de las ASR entre hombres y mujeres aumentaron con el tiempo para todas las edades, siendo esta proporción de 3,9 en 1987; 4,6 en 1990; y 5,8 en 2011. Para ambos sexos, se observó un primer segmento significativo (p<0,05) con una tendencia creciente entre 1987 y 1989-1990. A partir de 1990, para el conjunto de edades, en hombres, hubo 3 segmentos; 1990-1993, 1993-2005 y 2005-2011 con una disminución estadísticamente significativa (p<0,05) del Porcentaje de Cambio Anual (APC), y en mujeres, entre 1989-1996, 1999-2007 y 2007-2011. El grupo de edad de 15 a 34 años, en hombres, en el periodo 2006-2011, fue el que mayor disminución de APC presentó (-23,9%), estadísticamente significativo (p<0,05) de entre todos los grupos estudiados. Conclusiones: En la Comunitat Valenciana, la ME, ME prevenible y ME tratable presentó un mayor descenso que la mortalidad general; siendo más acusado en hombres; observándose en mujeres un aumento significativo de la mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón. En las 3 ciudades a estudio, el riesgo de muerte por ME prevenible también disminuyó en hombres y sólo en mujeres en Valencia. Existe una relación inversa entre los niveles socioeconómicos y el conjunto de ME prevenible para hombres; además las desigualdades socioeconómicas fueron constantes en el tiempo en ambos sexos, excepto en el SIDA en Valencia, donde crecieron en los hombres. Se identificaron ámbitos geográficos, que requerían de programas de intervención tanto a nivel de Comunitat Valenciana (DPs), como de ciudades (CTs). La mortalidad por lesiones de ATVM, descendió en la Comunitat Valenciana en los últimos 25 años, sobre todo en las mujeres, y en el grupo de 15 a 34 años en hombres. Estos descensos fueron mayores a partir de 2006. Es fundamental que las diferentes medidas que contribuyeron al fuerte descenso de la mortalidad por lesiones de ATVM se mantengan y se mejoren con el tiempo. Además se debería incidir en gran medida en las campañas de prevención de los factores de riesgo de la mortalidad relacionada con el consumo de tabaco, alcohol y drogas en la población general, pero sobre todo en los jóvenes y adultos jóvenes de la Comunitat Valenciana. La mortalidad evitable ha resultado ser un excelente instrumento para estudiar el estado de salud de la población, su evolución en el tiempo y sus desigualdades geográficas y/o socioeconómicas.