La implantación de evidencias en la práctica enfermeraun proceso de cambio mediante una investigación-acción-participativa

Zusammenfassung

El trabajo que se presenta constituye una tesis doctoral por compendio de publicaciones englobadas en una línea de investigación sobre la implantación de evidencias en la práctica clínica (PC) enfermera. En ella se ha tratado de profundizar en las dos líneas de trabajo de mayor interés en cualquier implantación de cambios: el proceso y sus resultados. Para ello se realizó una compleja investigación utilizando metodologías mixtas. Esta opción fue clave al integrar métodos cualitativos y cuantitativos intentando comprender la compleja realidad del cambio y facilitando al mismo tiempo la efectividad del mismo. En primer lugar, se pretendía generar cambios (implantar evidencias) en la PC de una unidad de enfermería. Se exploraron distintas teorías y metodologías y se optó por enmarcar el proceso de cambio en la Teoría de la difusión de innovaciones de Everett Rogers, ya que ha sido utilizada en diversas investigaciones para implantar evidencias en la PC. Para este cambio, se apostó porque un proceso de reflexión podría conducir a la elaboración de estrategias de cambio y también por conocer los factores vinculados en dicho proceso. Por último, se analizaron las actitudes de los profesionales frente a la Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) y sus experiencias frente al cambio. Para abordar todo ello, se siguió un diseño de investigación-acción-participativa (IAP); dicho método cualitativo está orientado a la toma de decisiones y al cambio, además de a la comprensión y en algunos casos a la crítica social. La IAP integra la investigación y la acción y, por este motivo, es considerada como una forma de adquirir el conocimiento de manera reflexiva por los participantes. Se decidió enmarcar la IAP en un paradigma constructivista entendiendo que la realidad sólo existe en forma de múltiples construcciones mentales y sociales las cuales pueden participar en un proceso de aprendizaje. Además, durante la IAP se siguieron los pasos de la Metodología de los sistemas flexibles de Checkland, entendiendo que los problemas de la utilización de evidencias en la PC enfermera se deben en gran medida a disfunciones de los ¿sistemas¿ y porque se basa en el paradigma del aprendizaje y entiende la realidad como compleja y plagada de interconexiones socioculturales. Así, los resultados de esta fase de la investigación se plasmaron en un artículo teórico-metodológico sobre la investigación-acción, tres artículos sobre la búsqueda y síntesis de evidencias y un artículo con los resultados del análisis cualitativo de la IAP. Podemos resumir los resultados diciendo que la falta de uso de evidencias emergió como el problema esencial en la práctica cotidiana. A través de la reflexión del grupo de IAP formado por 6 enfermeras asistenciales, se identificaron los diferentes sistemas implicados, se comparó la práctica habitual con la ideal y se decidió crear grupos de trabajo sobre diversos tópicos clínicos que consensuaron 7 cambios en la PC con 11 estrategias de implantación. La segunda línea de la investigación pretendía evaluar la repercusión real de esta incorporación de evidencias en la práctica cotidiana de los cuidados, mediante una IAP, desde la perspectiva de los nursing sensitive outcomes. Dichos outcomes deben entenderse como un resultado de salud producido por el cuidado enfermero, es decir, aquella variable, conducta o percepción del paciente/familia que responde a una intervención enfermera. Así, nos planteamos evaluar la efectividad del proceso de implantación de evidencias en la PC mediante un diseño cuasi-experimental de dos grupos no equivalentes ni concurrentes pacientes (1er grupo=56; 2º grupo=69). En primer lugar se evaluó la práctica habitual de diversos nursing sensitive outcomes en oncohematología y los resultados arrojaron luz sobre el estado de los principales resultados de salud de estos pacientes durante su estancia hospitalaria y sobre el nivel de adecuación de las intervenciones enfermeras relacionadas con ellos. Posteriormente, se evaluó el impacto de la implantación de evidencias, mediante la IAP, en términos de desempeño profesional (evaluación y control de signos y síntomas: mucositis, dolor, nauseas-vómitos, estado nutricional), en los resultados de salud de los pacientes en el área psico-emocional (ansiedad, sobrecarga del cuidador, satisfacción, ajuste psicosocial) y en los efectos adversos (infección relacionada con catéter venoso, obstrucción de catéteres venosos, úlceras por presión, nivel de mucositis y nivel de dolor). En los resultados, se aprecia una gran mejoría en el grupo post-intervención en la calidad de los registros sobre la valoración de signos y síntomas. Por otro lado, los datos globales del área psicosocial no presentan una clara tendencia, aunque si aparecen diferencias favorables a la intervención en alguna variable como el índice del ajuste psicosocial. En cuanto a los resultados relacionados con la aparición de efectos adversos, los datos muestran una gran mejoría en el grupo post-intervención en aquellos outcomes relacionados con la cateterización venosa. No aparecen diferencias en otros efectos adversos como el nivel de mucositis ni la incidencia de úlceras por presión. Así, el periodo de estudio abarcó varios años: los datos de pacientes del primer grupo se recogieron a lo largo del año 2006. La intervención estudiada (implantación de evidencias mediante una investigación-acción-participante) se realizó durante 9 meses del 2007, seguida de un período de maduración de los cambios en la PC. La segunda fase de recogida de datos cuantitativos de pacientes se realizó durante el 2008. Como conclusiones podemos decir que a partir de la IAP, ha sido posible modificar las prácticas enfermeras generando cambios en la PC. Los resultados proporcionan un modelo para implantar evidencias comprendiendo las dificultades, los valores y las actitudes de los profesionales frenta a la PCBE. Además, la IAP ha sido eficaz para mejorar el manejo enfermero de los pacientes oncohematológicos, aumentando la calidad asistencial de la mayoría de los procesos estudiados, así como en algunos resultados de salud de los pacientes.