Evidencias de validez de un índice de complejidad de casos

Resumen

La identificación de los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de los programas de gestión de casos es un determinante crucial de eficacia en relación con la mejora de los resultados de salud y reducción de costos. La mayoría de la población susceptible de beneficiarse de la gestión de casos se enmarca dentro de la cronicidad.(29,31,32) Siguiendo el modelo de la organización Kaiser Permanente de USA, (33) es posible realizar una segmentación o estratificación de la población en función del nivel de gravedad de la enfermedad crónica y del nivel de riesgo. Nuestra población diana, denominados en nuestro modelo como casos complejos, se situaría en el vértice de la pirámide de Kaiser. Los índices de predicción de riesgos son herramientas muy útiles en práctica diaria. (34) Su génesis tiene lugar principalmente en EEUU y están basados en las características de su población. No existe un consenso amplio sobre la definición de complejidad. (35) Se puede afirmar que la complejidad no solo depende de los problemas de salud, sino también de circunstancias sociales, culturales, medioambientales y de estilo de vida. (36,39) Probablemente la ausencia de una definición clara determina la escasez de instrumentos validados de valoración de casos complejos. (38) Necesitábamos construir un instrumento que integrase los diferentes constructos que forman parte de la complejidad, dado que la complejidad es un concepto y un valor de carácter multifactorial que relaciona variables y constructos de diferente naturaleza. (40) La construcción del instrumento se enmarca dentro de la “Estrategia para atención a pacientes crónicos de la Comunidad Valenciana”. (41) En este contexto nuestra razón de ser son los casos complejos tributarios de gestión de casos por ser pacientes crónicos de alta complejidad y paliativos. En el presente trabajo hay un objetivo general y unos objetivos intermedios. El objetivo general de esta investigación es diseñar y aportar evidencias de validez a un instrumento para poder identificar los casos complejos. Los objetivos intermedios son los siguientes: • Seleccionar indicadores que identifiquen los casos complejos. • Determinar la importancia/peso de los indicadores en la identificación de los casos complejos. • Diseñar un instrumento que sea sencillo, fácil de aplicar y de valorar. Este objetivo hace referencia a la parsimonia del instrumento, a su aplicabilidad, y eficacia. • Estudiar la validez y fiabilidad del instrumento propuesto. El estudio se desarrolla en diferentes etapas, que quedan enmarcadas en dos grandes fases. Una primera en la que se diseña el instrumento de medida (en ella se consultan a expertos), y una segunda en la que se aplica el instrumento a dos muestras de casos para su posterior estudio de validez y fiabilidad. Además, con los datos recogidos se realiza un estudio en el que se analizan las relaciones entre los indicadores, una descripción de perfiles de casos complejos más frecuentes, y por último, las posibles diferencias según la experiencia de los profesionales, así como de su ámbito de trabajo (hospitalario o comunitario). La primera fase se realiza dentro de un enfoque metodológico principalmente cualitativo, ya que es a través de la reflexión de expertos cuando surgen los indicadores que configuran el instrumento (hay que subrayar que en esta fase también se incluye un pequeño estudio piloto cuantitativo como fuente de información para la mejora de la redacción del instrumento). La segunda fase tiene una metodología exclusivamente cuantitativa. Cada una de estas dos fases se divide en varias etapas según los pasos necesarios para la elaboración del instrumento y objetivos del estudio. Fase I. Construcción del instrumento. Esta fase queda constituida por tres momentos: en el primero, un grupo reducido de expertos (un médico y dos enfermeras) selecciona indicadores; posteriormente estos indicadores son revisados y ponderados por otro grupo independiente de expertos que propusieron dos versiones del instrumento; y por último, se realiza un estudio piloto con las dos versiones para seleccionar la más idónea. Fase II. Estudio psicométrico del instrumento con una muestra clínica. Esta fase tiene tres diferentes recogidas de datos que se presentan como etapas diferentes: en la primera se pasa el instrumento a una muestra de 546 pacientes (se realiza su validez de constructo con el método de análisis factorial; así como con el procedimiento de consistencia interna); en la etapa posterior, de estos pacientes se solicita a la Consellería de Sanidad que categoricen en qué grupo de riesgo clínico están catalogados con el instrumento Clinical Risk Group (permite el estudio de validez con criterio externo). Por último, a una muestra de pacientes (n: 33), cuatro enfermeras valoraron de forma independiente al mismo paciente en el ámbito hospitalario y posteriormente en el ámbito comunitario, con la nueva versión del instrumento, y así se pudo realizar el estudio de fiabilidad como estabilidad. Con los resultados obtenidos las principales conclusiones de la investigación referidas al objetivo principal de la elaboración y estudio de un instrumento que permita detectar casos complejos son: En primer lugar se ha logrado identificar indicadores para detectar casos complejos. Estos se agruparon en dos bloques: el primero hace referencia al manejo clínico (cinco variables: Gravedad, Pluripatología, Úlceras Cutáneas, Ingresos por Urgencias en Hospital, Urgencias) y el segundo al manejo comunitario (nueve variables: Polimedicación, Tecnología requerida para compensar en el domicilio, Ayudas técnicas tales como cama articulada, Nivel de Dependencia, Caídas injustificadas, Cuidadores, Entorno adaptado, Factores individuales incapacitantes y Problemas socio-familiares). Con estos indicadores se propone un instrumento fácil de aplicar, al que se ha denominado Índice de Complejidad (IC), el cual se ha mostrado parsimonioso, fiable y válido. En segundo lugar en relación a los objetivos secundarios planteados en cuanto a la relación de las variables y descripción de casos complejos, se concluye que: En el Manejo Clínico se muestra una clara interacción entre los factores ámbito y experiencia: no hay casi diferencias entre los casos examinados en el ámbito clínico y comunitario por el personal de más experiencia. Sin embargo, entre el personal con menos experiencia, muestran más complejidad en los casos valorados en el ámbito hospitalario que en el comunitario. En el Manejo Comunitario se aprecia más complejidad por parte del personal con menos experiencia que por el de más experiencia. En el Índice de Complejidad Global el personal con más experiencia ha dado puntuación media más elevada que el de menos experiencia. En relación a la descripción de los perfiles de los casos complejos el análisis muestra que la mayoría de los casos son particulares, únicos: aunque compartan muchas de las características con otros casos suelen mantener alguna idiosincrasia. Esta realidad confirma la experiencia clínica de los trabajadores que los atienden: la mayoría de los pacientes comparten grandes similitudes, por lo que tiene sentido tratarlos como un grupo diferenciado, y a su vez, cada paciente es casi único debido a las particularidades que presenta en la presencia/ausencia de los diferentes aspectos que hacen que un caso sea más complejo. Las características que comparten la mayoría de los casos complejos analizados son la presencia de Gravedad, Polimedicación, Pluripatología, Dependencia funcional física o mental e Ingresos por Urgencias. Por lo tanto, y como conclusión general, se puede afirmar que el instrumento propuesto cumple con los objetivos planteados (validez de: contenido, criterio y de constructo; fiabilidad), que mejora en algunos aspectos al instrumento hasta ahora utilizado (CRG), y que se han podido detectar los perfiles más frecuentes de los casos complejos. Por último, y expuesto el trabajo, se presentan algunas limitaciones de esta investigación y se proponen futuras líneas de estudio.