Optimización del cálculo de lentes intraoculares monofocales, acomodativas y multifocales mediante la corrección del error queratométrico empleando óptica paraxial

Resumen

ANTECEDENTES / ESTADO ACTUAL DEL TEMA El ojo humano se puede simular como un sistema óptico formado por la córnea, el cristalino y la retina. En este modelo la córnea y el cristalino se representan como un dioptrio esférico compuesto por dos superficies, con un determinado índice de refracción y un espesor. De esta manera un rayo de luz que incide en el ojo atraviesa todos los medios ópticos que conforman el ojo y focaliza en la retina que es donde se recoge la información y es enviada al cerebro para dar una imagen. Con el paso de los años, el cristalino va perdiendo su transparencia convirtiéndose en una lente opaca, produciendo así una disminución de la visión denominándose catarata. La solución en estos casos radica en su extracción y sustitución del cristalino por una lente intraocular, denominadas lente intraoculares fáquicas. A lo largo de la historia han aparecido varias generaciones de fórmulas que tratan de calcular el valor de la lente intraocular a implantar. Sin embargo, son numerosos los estudios que indican la imprecisión en el cálculo de la potencia de la lente intraocular. Según la bibliografía consultada existen diferentes factores que influyen en ese error cometido, como son: 1.- La longitud axial. Algunos autores han observado que dependiendo del valor de la longitud axial del ojo, funcionaban mejor unas fórmulas de cálculo u otras. A priori, clasificar a los pacientes dependiendo de su longitud axial puede parecer una buena solución, pero el problema radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en cuál es la fórmula que funciona mejor para cada tipo de ojo. 2.- La posición efectiva de la lente, que no es más que la posición que adopta la lente al ser insertada en el ojo. Este valor ha ido cambiando a lo largo de la historia. Antes de 1980 era una constante de 4,0 mm. En 1981, se aumentó hasta 4,5 mm, ya que el implante de la lente intraocular se prefería en sulcus. En 1996, se incrementó este valor a 5,25 mm. Actualmente, hay fuertes indicios de que la profundidad de la cámara anterior postoperatoria (ACDpost) se correlaciona positivamente con la longitud axial. Se ha demostrado que dejar un valor fijo de ACDpost produce un error de miopía en ojos cortos y un error de hipermetropía en ojos largos. 3.- Potencia corneal. El cálculo exacto de este parámetro es clave para la obtención de la potencia de la lente intraocular (PLio). Para realizar su cálculo intervienen tanto la cara anterior como la posterior de la córnea, pero sin embargo, dada la imposibilidad de obtener el valor del radio de la segunda cara en la mayoría de los instrumentos, en el cálculo de la potencia corneal se considera únicamente la cara anterior de la córnea y se utiliza un valor de índice queratométrico de un modelo simple, en la que su valor varía dependiendo del queratómetro utilizado por el clínico. Actualmente se disponen de nuevos instrumentos como son Pentacam (Pentacam system, Oculus Optikgeräte) y Orbscam II (Orbscam system, Bausch & Lomb) que miden radios anteriores y posteriores, pero a pesar de ello se sigue calculando la potencia corneal a partir de un índice queratométrico puesto que es el valor utilizado en las fórmulas de cálculo. Para superar las diferencias entre medidas queratométricas y potencia total calculada teniendo en cuenta todas las superficies, varios autores han recalculado el valor del índice queratométrico. En un estudio reciente realizado por nuestro grupo de investigación se han determinado las diferencias encontradas entre la potencia corneal suponiendo a la córnea como un sistema óptico formado por una sola superficie de refracción o tomando como referencia las dos superficies corneales, en una población normal sin ningún tipo de patología ni cirugía previa, encontrándose que se subestimaba el valor de la potencia corneal hasta en -1,12 D y se podía sobrestimar ese valor hasta en +1,80 D el poder corneal dependiendo de los valores de los radios corneales escogidos. También se ha demostrado que estas diferencias se ajustaban perfectamente a ecuaciones lineales dependientes de la relación k (radio anterior/radio posterior corneal) o a una expresión cuadrática dependiente del radio de la segunda cara de la córnea. Con todo esto hemos obtenido un algoritmo para recalcular el valor que se necesitaría de índice queratométrico, denominado índice queratométrico ajustado, que minimizaría los errores en el cálculo de la potencia corneal si solamente tenemos en cuenta el radio anterior de la córnea. Con este algoritmo conseguimos que los errores en la medida no superaran 0.5 D lo cual es irrelevante desde un punto de vista clínico. Se escogieron tres tipos de lentes intraoculares para realizar el estudio: acomodativas, multifocales asimétricas y asféricas. La metodología se divide en dos fases: En la primera fase se analizó la influencia que ejerce el error cometido en el cálculo de la potencia corneal sobre la potencia total de la lente intraocular en pacientes sanos sin cirugía refractiva previa. Además de valorar la influencia que ejercen otros parámetros como son la profundidad de la cámara anterior, la refracción residual o la longitud axial. En la segunda fase, se realizaron las correspondientes validaciones clínicas de los estudios planteados teóricamente. Así como Los datos con los que vamos a trabajar corresponden a pacientes reales del departamento de Oftalmología (Oftalmar) del Hospital Internacional Medimar de Alicante, a los cuales se les realizó un examen oftalmológico completo y un análisis de la estructura corneal por medio del sistema Pentacam® (Oculus Optikgeräte GmbH, Germany). Con las bases de datos obtenidas se procedió a realizar un análisis estadístico, para observar las correlaciones existentes entre los parámetros estudiados y ver si nuestras medidas propuestas teóricamente son intercambiables en la práctica clínica o no. Así como evaluar la predictibilidad de diferentes fórmulas comerciales de cálculo de la potencia de una lente intraocular en los diferentes tipos de lentes analizadas. RESULTADOS Se evaluaron 92 ojos correspondientes a 92 pacientes, con un rango de edad entre 15 y 64 años. Se encontró una fuerte correlación, estadísticamente significativa entre la medida de la potencia corneal gaussiana (PcGauss) y la queratométrica ajustada (Pkadj) (r = 0,994 , p < 0,01). El rango de acuerdo entre PcGauss y Pkadj fue de -0.02D, con unos límites de acuerdo variable entre -0.46 y +0.42D. Además, se encontró una fuerte correlación estadísticamente significativa de la diferencia entre PcGauss y Pkadj con el radio corneal posterior (r=0,96, p < 0,01). Se observó una subestimación teórica de PIOL mayor a 0,5 D en la mayoría de los casos cuando se utilizó nk=1,3375 . Al calcular la potencia corneal con el uso del nkadj , se observó un error máximo en ΔPIOL de ± 0,5D desde el vértice corneal en la mayoría de los casos, independientemente del modelo de ojo, radio corneal anterior y refracción postoperatoria deseada. El uso del nkadj en el cálculo de la PIOLadj podría ser válido junto con la optimización de la posición efectiva de la lente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre PIOLReal y PIOLadj cuando se utilizó el valor de ELPadj (p = 0,10), con un rango de acuerdo de 1,23 D. Por contra, el valor de la PIOLReal fue significativamente mayor en comparación con la PIOLadj sin utilizar ELPadj y también en comparación con los valores estimados por las diferentes fórmulas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la pareja PIOLReal - PIOLadj y PIOLReal - Holladay (p > 0,05). En el análisis Bland Altman, la PIOLadj fue la que mostró la menor diferencia de medias (-0.07D) y límites de concordancia (+1,47 y -1,61 D) en comparación con PIOLReal, que el valor obtenido con la fórmula Holladay. Por otra parte, ELPadj fue significativamente menor que la ELP calculada con otras fórmulas convencionales (p < 0,01), encontrándose que era dependiente de longitud axial, profundidad de la cámara anterior y Pkadj. Se obtuvo unos valores de equivalente esférico postoperatorio variable entre -0,75 y +0,75 D para el grupo A y entre -1,38 y 0,75 D en el grupo B. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre PIOLadj y PIOLReal, en los dos grupos, p=0,64 (grupo A), p=0,82 (grupo B). El análisis Bland Altman mostró unos rangos de acuerdo entre PIOLadj y PIOLReal variable entre +1,11 y +1,14 y entre -0.96D y -1.18D para los grupos A y B, respectivamente. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la PIOLadj y la potencia obtenida con las fórmulas de Hoffer Q y Holladay (p < 0,01) CONCLUSIONES La imprecisión en el cálculo de la potencia corneal utilizando un índice queratométrico ajustado depende del radio corneal anterior. El uso de un único valor de nk para el cálculo de la potencia corneal puede dar lugar a errores significativos en el cálculo de la potencia de la lente intraocular, que pueden explicar algunas sobreestimaciones halladas con fórmulas convencionales. Estas inexactitudes pueden ser minimizadas mediante el uso del valor de la potencia de la lente intraocular ajustada, basado en el algoritmo de nkadj. Los resultados refractivos obtenidos después de la cirugía de cataratas mediante el implante tanto de la lente intraocular acomodativa (Crystalens HD), multifocal (Lentis Mplus LS-312) como con la asférica (Lentis L-313), pueden optimizarse mediante un algoritmo de cálculo de nkadj para minimizar el error en el cálculo de la potencia corneal queratométrica, además de una optimización del valor de la ELP.