El virus del papiloma humano en cavidad oral y orofaríngea en estudiantes universitarios de 18 a 25 años en valencia

Résumé

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El VPH es una de las infecciones virales más extendidas en la población. Estudios epidemiológicos revelan que la infección oral por VPH juega un papel importante en el desarrollo de enfermedades precancerosas o cánceres de la cavidad oral, en particular en el cáncer de células escamosas orales.1 Aunque se han descrito más de 140 genotipos de VPH, no todos ellos tienen el mismo riesgo de provocar lesiones pre-malignas o cánceres. El genotipo VPH-16 está implicado en la mayoría de estas lesiones, aunque existen otros genotipos carcinogénico. Es una infección indetectable ya que, suele revertir de forma espontánea sin derivar en lesiones premalignas o malignas, y puede permanecer en fase de latencia durante largo plazo. La persistencia de la infección se ha relacionado con la carcinogénesis oral y orofaríngea.2,3 Actualmente, aunque el número de estudios en población sana se está incrementado, todavía no se dispone de suficiente información sobre la persistencia e incidencia de la infección oral. Además con el inconveniente de que los diferentes estudios son difíciles de comparar por la diversidad de los mismos, con variaciones en el diseño, población observada, en el tamaño recogida, procesado, y genotipado de las muestras. Por otro lado, la relación del VPH con el cáncer oral hace importante la estimación de su presencia en la cavidad oral de individuos sanos. Las estimaciones publicadas de prevalencia oral varían según países y poblaciones estudiadas, encontrando rangos que van desde el 0,6% al 81%.4,5,6,7,8,9,1,10 Esta variabilidad viene sugerida por la heterogeneidad de los estudios, mencionada anteriormente. Además, son escasos los datos acerca de la distribución de genotipos en infecciones asintomáticas y en lesiones benignas y malignas. Todavía se conoce poco de la epidemiología e historia natural de la infección oral por VPH. Trabajos iniciales sugieren que es similar a la cervical, con la mayoría de las infecciones resueltas por sí mismas en uno o dos años, Los factores de riesgo más frecuentemente asociados a los cánceres de cabeza y cuello incluyen el tabaco, alcohol, el hábito de mascar betel e infecciones virales como puede ser el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus del Epstein-Barr en carcinomas nasofaríngeos, y el VPH. Sin embargo, los cánceres orofaríngeos que se observan en hombres jóvenes no suelen presentar los hábitos de riesgo más comunes. Los datos publicados acerca de los factores de riesgo también son muy variables debido a las diferencias geográficas y poblaciones estudiadas. Aunque los datos sugieren que la infección oral está ligada a los hábitos sexuales, hay diversidad de resultados entre los estudios y todavía no se han establecido completamente los factores determinantes para su adquisición a pesar de ser la enfermedad de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. El VPH se aisló por primera vez en 1983 de un cáncer cervical y, doce años después, fue declarado agente carcinógeno humano necesario para el desarrollo de este cáncer. Desde entonces, se han realizado importantes intervenciones en salud pública (implantación de programas de cribado y vacunas para prevenir la infección). Revisiones de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) concluyeron que hay suficiente evidencia para la carcinogénesis del VPH-16 en orofarínge y, posiblemente, en cavidad oral. Los datos de que se disponen son insuficientes y difíciles de comparar; así la prevalencia de la infección oral en sujetos sanos presentan gran variabilidad (0,6%-17%).7,8,11 En el grupo de edad universitaria se sitúa entre el 2%-10%.12,5,13,14,15 Los estudios que estiman la persistencia y tasas de nuevas infecciones, y de infecciones múltiples son anecdóticos. Por todo ello, son necesarios estudios epidemiológicos para desarrollar intervenciones efectivas que reduzcan la carga de la infección, que sigue siendo desconocida en los jóvenes adultos sanos de España.16,17,18 HIPÓTESIS Alrededor del 10% de la población de estudio (jóvenes universitarios entre 18-25 años) presenta infección oral por el VPH. Las infecciones persistentes (mismo genotipo después de seis meses) ocurren en menos del 1%. OBJETIVOS Objetivo principal : -Estimar la prevalencia de la infección oral por VPH en estudiantes universitarios de Valencia y los genotipos implicados. Objetivos secundarios estimar: - La prevalencia de las infecciones persistentes. - La tasa aclaramiento -Y describir los posibles factores de riesgo asociados al estado de portador del VPH en cavidad oral/orofaríngea. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio Estudio epidemiológico, descriptivo, transversal. Población estudiada Estudiantes de la Universidad de Valencia, de 18-25 años, y residentes en la región durante la realización del estudio. Ámbito y período de estudio Instalaciones del campus universitario, con 63.940 estudiantes matriculados durante el curso 2012-2013. El reclutamiento se realizó en Noviembre de 2012. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado, previa explicación oral de los procedimientos del estudio por el equipo investigador y tras dejar el tiempo necesario para la lectura del documento y posibles preguntas. Posterior a la firma del CI, se auto-cumplimentó una encuesta con características demográficas, hábito tabáquico, consumo de alcohol, comportamientos sexuales y enfermedades de transmisión sexual previas. Recogida de muestras Cumplimentada la encuesta, se procedió a la toma muestra oral: enjuague bucal, enérgico y “ruidoso” por toda la cavidad oral, acompañado de gárgaras, de 30 segundos de duración y realizado en 15 mL de suero salino. El líquido se conservó en recipiente estéril a 2-8°C para su transporte y posterior almacenamiento en el laboratorio a -20°C hasta su procesado. El tiempo máximo transcurrido entre toma de muestra y congelación fue menor de 6 horas. A los seis meses, y sólo aquellos estudiantes que fueron positivos para el VPH, se recogió una segunda muestra. Detección y genotipado de las muestras Los especímenes se centrifugaron y el contenido celular se sometió a una purificación de DNA. El DNA se aisló utilizando el extractor de ácido nucléico NucliSENS® EasyMAG® (BioMérieux Clinical Diagnostics, UK) siguiendo las instrucciones del fabricante. La detección y genotipado se realizó utilizando el kit HPVSPF10 PCR-DEIA-LiPA25 (LaboBiomedial Product, Rijswijk, The Netherlands). Tamaño de la muestra Se calculó asumiendo una prevalencia del 10%, 95% de potencia estadística y una precisión de ±2,63%, concluyendo que precisaríamos de 500 voluntarios sanos. Finalmente, se incluyeron 548 para compensar posibles pérdidas de muestras por insuficiente cantidad de células. Análisis estadístico Se realiza una descripción de las variables recogidas utilizando medias y proporciones. Las cualitativas con las correspondientes frecuencias e intervalos de confianza al 95%. En las cuantitativas, la media y desviación estándar. La prevalencia de infección oral, la de los genotipos, así como la persistencia y nuevas infecciones con sus intervalos de confianza al 95%, se han estimado en global, según el género, y según el estado de vacunación. Para determinar la asociación de las variables se realiza análisis univariante. La diferencia entre grupos se analiza mediante el Test de chi-cuadrado (χ2) en las variables cualitativas y el test t de Student en las cuantitativas. Se consideran significativos valores de p≤0,05. El análisis estadístico se ha realizado utilizando el paquete estadístico STATA/IC 12.1 (StataCorp LP Texas, USA). Aspectos ético-legales El estudio cumple con los principios que emanan de la declaración de Helsinki, las Buenas Prácticas Epidemiológicas, y la Normativa Legal vigente. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético de la Dirección General de Salud Pública/Centro Superior de Investigación en Salud Pública (DGSP/CSISP). RESULTADOS Participaron 548 universitarios de seis diferentes campus universitarios. Se excluyeron del análisis 5 muestras, junto con sus respectivos cuestionarios, al no ser interpretables los resultados de laboratorio. Por tanto, nuestra población final fue 543 estudiantes (255 varones y 288 mujeres). Entre las mujeres participantes 70 (12,9%) estaban vacunadas frente al VPH. En la Tabla 1 se resumen las características de la población estudiada. Tabla 1. Características de la población estudiada Fumadores 65,4% <10 cigarrillos 78,04%% Consumen alcohol 84,87% Besos íntimos 97,42% Relaciones sexuales 92,44% Con preservativo 62,65% Edad media inicio 16,67±1,52 años Sexo oral 80,71% Con preservativo 4,65% Heterosexuales 93,32% Homosexuales 3,71% Enfermedades transmisión sexual 2,79% Varones circuncidados 5,34% Prevalencia de la infección oral por VPH y distribución de genotipos En los 543 sujetos analizados, 39 (20 hombres y 19 mujeres) tenían infección oral por VPH. En la Figura 1 se muestra la prevalencia total, por género, la de los genotipos de alto, bajo y riesgo indeterminado, con sus intervalos de confianza y también la prevalencia de las infecciones orales simples (por un solo genotipo) y múltiples (por más de un genotipo). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a género (p=0,575). Figura 1. Prevalencias de la infección oral por VPH con sus intervalos de confianza El genotipo se identificó en 20 de las 39 muestras positivas (51,28%); en las 19 restantes sólo se detectó la presencia del DNA del virus. En total se identificaron 12 genotipos en la primera muestra; 9 de alto riesgo (VPH-16, VPH-18, VPH-31, VPH-33, VPH-45, VPH-51 VPH-52, VPH-56 y VPH-66), dos de bajo riesgo (VPH-34 y VPH-44) y uno de riesgo indeterminado (VPH-74) (Figura 2). Figura 2.Genotipos identificados en la primera muestra La prevalencia de los distintos genotipos identificados, con sus intervalos de confianza, se muestra en la Figura 3. Figura 3.Prevalencia de los genotipos identificados con sus intervalos de confianza En total se identificaron 14 infecciones orales simples [2,5% (95% IC, 1,42%-4,29%)] y seis infecciones múltiples [1,1% (95% IC; 0,41%-4,07%)] (Figura 1). De las 14 infecciones simples, 13 (92,85%) fueron por genotipos de alto riesgo, siendo el VPH-18 (6/14; 42,85%) el más frecuente, seguido del VPH-51 (2/14; 18,28%). El VPH-74 se encontró en 1/14 (7,14%). De las 6 infecciones orales múltiples, todas tuvieron al menos un genotipo oncogénico. Los más frecuentes fueron VPH-31 y VPH-51, encontrados en cuatro de ellas, seguido del VPH-74, en dos. El 33,33% de las infecciones múltiples ocurrieron en mujeres. Prevalencia y genotipos en no vacunados De los 473 estudiantes no vacunados, 32 fueron positivos (20 hombres y 12 mujeres). La prevalencia en este grupo fue 6,77% (95% IC; 4,67%-9,42%); en los hombres 7,84% (95% IC; 4,86%-11,85%) y 5,5 % (95% IC; 2,88%-9,42%) en mujeres (Figura 4). El genotipo se pudo identificar en 20 muestras (62,5%), en 19 de ellas, los genotipos identificados fueron de alto riesgo [4,02% (95% IC; 2,44-6,20%)]. El VPH-16 y VPH-18, presentes ambos en las vacunas utilizadas en España, se encontraron en 8 especímenes [1,69% (95% IC; 0,73%-3,31%)]. Únicamente se identificaron genotipos de bajo riesgo en dos de las infecciones múltiples [0,42% (95% IC; 0,05-1,52%). De las 70 mujeres vacunadas, siete sólo fueron positivas al DNA del virus. En este grupo la prevalencia fue del 10% (95% IC; 4,11%-19,52%). Figura 4. Prevalencia de la infección oral por VPH en el grupo de los no vacunados con sus intervalos de confianza En la Tabla 2 se indican todos los genotipos aislados en nuestra población (14) junto con los que identifica el kit LiPA25 y los incluidos en la vacuna Cervarix® y Gardasil®. Tabla 2. Genotipos del VPH identificados según su riesgo los que identifica el kit LiPA25, los identificados en nuestra población y los que contiene la vacuna Cervarix® y Gardasil® Genotipos alto riesgo Genotipos identificados en la población estudiada Genotipos en la vacuna 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58,59, 66, 68, 73 ,82 16, 18, 31, 33, 45, 51, 52, 53, 56, 66, (39/68/73) 16, 18 Genotipos bajo riesgo 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89, CP6108 44 6, 11 Genotipos Riesgo indeterminado 2a, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83, 84, 85, 86, 87, 90, 91 34, 74 En rojo: Genotipos que identifica el kit LiPA25 Persistencia, nuevas infecciones orales y aclaramiento La persistencia de la infección oral y nuevas infecciones se calculó con los 36 estudiantes positivos que dieron la segunda muestra (17 hombres y 19 mujeres, 7 de ellas vacunadas) (en tres de ellos no se consiguió la segunda muestra). De las 36 muestra, en 8 persistió la infección [22,22% (95% IC; 10,12%-39,15%)], cinco de ellas con genotipo identificable. En 3/36 (8,34%; 95% IC; 1,75%-22,47%) persistió el mismo genotipo. Los genotipos que persistieron fueron los de alto riesgo VPH-18, VPH-66 y VPH-31. En total se aclararon el 28/36 (77,77%) de las infecciones orales (15 de las no genotipables y 13 de las genotipadas). La incidencia total de la infección oral por nuevo genotipo fue de 5/36 (13,89%; 95% IC; 4,67%-29,50%) y todas en mujeres. En los no vacunados fue de 5/29 (17,24% (95% IC; 5.8%-35,8%). Factores asociados a la infección oral por VPH No se encontró asociación estadística con ninguno de los factores de riesgo declarados por los estudiantes para la adquisición de infección oral por VPH. En cuanto al consumo de alcohol, no se aprecian diferencias entre los VPH positivos y negativos. Ocurre lo mismo con el consumo de tabaco donde, aunque este hábito se asocia a un discreto incremento en la prevalencia, las diferencias no son significativas y tampoco el género actúa como modificador de efecto de esta relación. Tampoco son significativas las diferencias en relación a los hábitos sexuales. No obstante, cabe destacar que todos los estudiantes positivos tenían en común haber besado íntimamente. DISCUSIÓN Nuestros datos de prevalencia, 7,2% (95% IC, 5,1%-9,7%), son parecidos a los encontrados en los estudios realizados con poblaciones más grandes, como el observado en el estudio realizado en la población americana, con una prevalencia de 5,6% (95% IC; 4,1%-7,5%) en sujetos de 18-24 años.6 Al de Sanders19 7,3% (95% CI: 6%-8,9%) con 4.846 participantes y 42 años de media, y con la revisión sistemática de Brasil20 6,2% (95% CI; 5,7%-6,7%), con 2.060 participantes y la recientemente publicada de Shigeishi y Sugiyama,21 5,5% en 22.756 sujetos sanos. Respecto a los genotipos, en la mayoría de estudios4,6,7,22 el VPH-16 es el más frecuente. Kreimer,22 De Martos20 y Shigeishi y Sugiyama,21 en sus revisiones sistemáticas, la prevalencia del VPH-16 fue 1,3% (95% CI; 1,0%-1,7%), 1,4% (95% CI; 1,2%-1,6%) y 1%, respectivamente. En España, el VPH-16 es el más frecuente entre los oncogénicos, aunque también se han detectado el VPH-18, VPH-31, VPH-33 o VPH-39, todos ellos oncogénicos; no obstante son más usuales los de bajo riesgo.16,23,17 En nuestro estudio, los más frecuentes son los de alto riesgo [3,5% (95% IC; 2.1%-5.5%)], con mayor prevalencia y en la misma proporción del VPH-18 y VPH-51 [1,1% (95% CI; 0,4%-2,4%)] que el VPH-16 [0,36% (95% CI; 0,05%–1,3%)]. Estos resultados están en concordancia con los obtenidos en las tres revisiones sistemáticas existentes en la literatura, 3,5% (95% CI; 3%-4,1%) en la de Kreimer,22 3,7% (95% CI; 3%-4,6%) en la de De Matos20y 2,7% en la de Shigeishi y Sugiyama.21 Resulta curioso observar que en nuestra muestra no se han detectado los genotipos de bajo riesgo presentes en otros estudios españoles. Cabe destacar, sin embargo, que estos estudios se realizaron utilizando muestras muy distintas a la nuestra. Prevalencia oral de la infección por género Gillinson,6 en una muestra de 5.579 sujetos, obtuvo una prevalencia tres veces mayor en los hombres. Otros estudios no aprecian dicha relación, como los realizados en Suecia,24 donde hay una mayor asociación, aunque no significativa, al género femenino, (3,1% vs. 0,6%). En nuestro trabajo, la prevalencia es similar en ambos géneros (7,8% en hombres y 6,6% en mujeres; p=0,575). Esta similitud, también se observa en los comportamientos sexuales, sin diferencias significativas entre ambos géneros. Persistencia, aclaramiento e incidencia de la infección oral por VPH En el estudio longitudinal “FFHPVS”, con 6 años de seguimiento, la persistencia de la infección oral obtenida para cualquier genotipo fue del 22%. Los genotipos persistentes más frecuentes fueron el VPH-16 (76%) y VPH-6 (9%). El tiempo de persistencia fue de 18,6 y 20,2 meses,1 D´Souza25 reporta un 51% de persistencia de la infección, en un grupo control, formado por 63 mujeres seronegativas. En nuestra población, muy diferente a las referidas, la persistencia fue más baja. Sólo 3/36 (8,34%; 95% IC; 1,75%-22,47%) infecciones orales genotipadas persistieron a los seis meses y fueron por genotipos de alto riesgo (VPH-18, VPH-31 y VPH-66). En cuanto al aclaramiento, Louvanto,1 en el estudio FFHPVS, antes mencionado, el 46,2% de las infecciones orales se aclararon. El genotipo VPH-58 fue el que se aclaró con más frecuencia (58,9%) y el VPH-6 el de menor frecuencia (25%). El estudio español de Videla,26 y Darwich,27 realizado con 733 varones VIH positivos, la mayoría homosexuales, y dos años de seguimiento, el aclaramiento fue del 48% en los homosexuales, y 34% en heterosexuales. En cuanto al tiempo de aclaramiento, el más largo fue para el genotipo de alto riesgo VPH-16 con 42,3 meses y el más corto para el genotipo de bajo riesgo VPH-6, 38,5 meses.27 En nuestra población, a los seis meses, se habían aclarado 28/36 (77,77%) de las infecciones orales, las que persistieron eran debidas a genotipos de alto riesgo VPH-18, VPH-31 y VPH-66. Se trata, en nuestro caso, de una población muy distinta a las hasta ahora comentadas. También hay pocos datos sobre la incidencia de la infección oral. Kreimer28 en la cohorte HIM, obtuvo una incidencia para cualquier genotipo del 6,7 por 100 personas/año, de 3 por 100 personas/año para los genotipos oncogénicos y 4,6 por 100 personas/año para los de bajo riesgo. Edelstein,15 en su cohorte de varones universitarios de 18-24 años (USA) seguidos cada cuatro meses durante 18 meses, la incidencia acumulada fue 12,3% (95%IC; 7,0%-21,3%) para cualquier genotipo, 0,8% (95%IC; 0,1%-5,7%) para el VPH-16 y 2,7 (95%IC; 0,7%-10,2%) para el VPH-18. Pickard,5en la cohorte de estudiantes universitarios seguidos, durante un período de tres meses, la incidencia fue 6,8%-personas/año (95% CI, 3,7–9,8). En el estudio FFHPVS,1 la tasa de incidencia para el genotipo VPH-16 fue 10,4% personas/año (95% IC 8-12,8) y era la más alta de todos los genotipos. En nuestro caso, no hemos calculado la incidencia, ya que sólo tenemos una segunda muestra de los que tuvieron infección oral (39) y no del total de los estudiantes reclutados (543). En su lugar se ha calculado la tasa de nueva infección por nuevo genotipo (no identificado en el especímen previo), esta tasa fue del 13,9% (5/36), siendo el genotipo de alto riesgo VPH-31 el más incidente (2/5; 40%). Factores asociados a la prevalencia de la infección oral por VPH También aquí hay diversidad de resultados. algunos estudios encontraron relaciones significativas con el comportamiento sexual, consumo de alcohol y hábito tabáquico.5,13,29 Gillison,6 lo relacionó con la edad, observando una distribución bimodal de la prevalencia (de 25-34 y de 55-64 años). Se ha postulado también que la infección oral se transmite a través del sexo oral y besos íntimos,12 aunque otros estudios no encuentran relación estadística en ellos.30,28,29 D´Souza,12 en un estudio con 332 pacientes control (210 varones universitarios de 18 y 23 años), detectó infecciones en individuos sin historia de sexo oral, pero con un gran número de parejas en besos íntimos. En nuestra muestra ocurre lo mismo, aunque el 18,5% de los estudiantes con infección oral reportaron no practicar sexo oral, todos tuvieron en común haber besado íntimamente, no encontrándose relación significativa para este ni ningún otro hábito sexual. Tanta diversidad en los resultados demuestra que se requieren más estudios en población sana para poder determinar la historia natural de la infección oral por VPH. CONCLUSIONES La prevalencia de la infección oral por VPH en los estudiantes universitarios de Valencia participantes en este estudio (7,18%; 95% IC; 5,16%-9,69%) es similar a la encontrada en otros trabajos realizados en Estados Unidos, Sudamérica y Europa. - No existen diferencias significativas en la prevalencia de la infección oral por VPH con respecto al género. - Los genotipos de alto riesgo de VPH son frecuentes en las infecciones orales pero siempre en estudiantes mayores de 18 años. - Las infecciones orales por VPH que persisten a los seis meses (8,34%; 95% IC; 1,75%-22,47%) son debidas a genotipos de alto riesgo. - La tasa de aclaramiento de la infección oral por VPH a los seis meses, en la población estudiada, es elevada (77,7%) y aún mayor (83,3%) en los estudiantes positivos sólo para DNA del VPH. - En las mujeres vacunadas, no se detectan genotipos ni de alto ni de bajo riesgo, sólo son positivas a la presencia del DNA del VPH. - En nuestra población no se ha podido estimar ningún factor de riesgo para la adquisición de una infección oral del VPH. - Los hábitos sexuales y factores considerados de riesgo, en los universitarios estudiados, presentan una distribución similar en ambos géneros, así como entre los estudiantes VPH positivos y VPH negativos.