La medida de resultados de salud basados en el paciente y su aplicación en personas mayores de 65 años

Abstract

Antecedentes Desde hace aproximadamente tres décadas, el campo de la medición de la calidad de vida y el estado de salud se ha ido desarrollando como una disciplina, con una estructura teórica, métodos aceptados y diversas aplicaciones (Scientic Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust, 2002). El uso de estas medidas en la práctica clínica, en particular las de calidad de vida relacionada con la salud, ha sido propuesto como un modo de facilitar la comunicación, conocer los problemas de los pacientes y monitorizar la respuesta al tratamiento (Greenhalgh, Long y Flynn, 2005). Como indican Garrat, Schmidt, Mackintosh y Fitzpatrick (2002) para poder obtener una valoración completa de los beneficios de una intervención es necesario conocer el impacto que ésta tiene sobre el paciente en términos de estado de salud y calidad de vida relacionada con la salud. Conceptualmente ambos constructos, ejes centrales de las medidas de resultados de salud basadas en el paciente, comparten tres dimensiones básicas: física, psicológica y social, en consonancia con la definición de salud de la Organización Mundical de la Salud (World Health Organization, 1947). Según modelos teóricos como el de Smith, Avis y Assmann (1999) el peso de estas dimensiones en cada uno de estos conceptos es diferente. El estado de salud es una valoración más influida por la dimensión física y la calidad de vida relacionada con la salud por la dimensión psicológica (Smith et al., 1999). Los intentos por consensuar los criterios de calidad de las medidas de resultados de salud basadas en el paciente disponibles surgen hace ya varias décadas desde diferentes organismos y grupos de investigación (American Psychological Association, American Educational Research Association y National Council on Measurement in Education, 1974, 1999; Fitzpatrick, Dave, Buxton y Jones, 1998; Carretero-Dios y Pérez, 2005; Valderas, Ferrer y Alonso, 2005; Terwee et al., 2007). La que goza de mayor consenso, dentro del campo de la salud, ha sido la realizada por el Scientific Advisor Committee of the Medical Outcomes Trust (2002). Dicha revisión estableció 8 atributos, que responden a tres ejes de valoración (VanSwearingen y Brach, 2001): adecuación conceptual (modelo conceptual y de medida, adaptación cultural y del lenguaje), aplicabilidad (demandas del administrador y respondiente, formas alternativas, interpretabilidad) y propiedades métricas (fiabilidad, validez y responsividad). Dadas las características que confluyen en las personas mayores, la utilización de las medidas de resultados de salud en este grupo de edad presenta ciertas peculiaridades que deben ser consideradas al aplicar, crear o seleccionar un instrumento (Gibson y Aitkenhead, 1983). Las modificaciones requeridas, para asegurar la validez de los resultados, van a estar relacionadas con la adecuación conceptual y la aplicabilidad e interpretabilidad de las medidas, que a su vez afectarán a los indicadores psicométricos de las mismas. A pesar de su demostrada utilidad en el campo del envejecimiento y de la necesidad de utilizar medidas de calidad contrastada, en nuestro país no se han realizados estudios de revisión que evalúen los diferentes instrumentos utilizados para medir estos constructos en este grupo etario. Objetivos Objetivo principal Evaluar la adecuación conceptual, la aplicabilidad y las propiedades psicométricas (fiabilidad, validez y responsividad) de las escalas de depresión y las medidas de actividades de la vida diaria empleadas con muestras de personas mayores de 65 años españolas. Objetivos secundarios 1. Evaluar la validez de la medida de satisfacción vital y su relación con otros indicadores de calidad de vida y estado de salud. 2. Examinar el uso de medidas de resultados en la investigación en enfermería. Publicaciones La tesis está constituida por 5 publicaciones que se estructuran en dos grupos. 1. Aquellas que integran la base conceptual y metodológica: - Cabañero-Martínez, M. J., Richart-Martínez, M., Cabrero-García, J., Orts-Cortés, M. I., Reig-Ferrer, A., y Tosal-Herrero, B. (2004). Fiabilidad y validez de la Escala de Satisfacción con la Vida de Diener en una muestra de mujeres embarazadas y puérperas. Psicothema, 16, 448-455. - Cabrero-García, J., Richart-Martínez, M., Cabañero-Martínez, M. J., y Muñoz-Mendoza, C. L. (2007). Investigación en enfermería. En J. López-Ortega, J. M. Morales-Asencio y A. Quesada-Moya (Ed. Serie). Cuidados al paciente crítico adulto: Vol 1. (1ªed., pp.141-169). Madrid: Difusión Avances de Enfermería. - Cabañero-Martínez, M. J., Muñoz-Mendoza, C. L., Richart-Martínez, M., y Cabrero-García, J. (2008). Revisión de los atributos de las medidas de resultados de salud basados en el paciente. Enfermería Clínica, 18, 84-90. 2. Las revisiones estructuradas de los instrumentos de depresión y de las medidas de actividades de la vida diaria en personas mayores de 65 años: - Cabañero-Martínez, M. J., Cabrero-García, J., Richart-Martínez, M., Muñoz-Mendoza, C. L., y Reig-Ferrer, A. (2007). Revisión estructurada de las escalas de depresión en personas mayores. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology, 7, 823-846. - Cabañero-Martínez, M. J., Cabrero-García, J., Richart-Martínez, M. y Muñoz-Mendoza, C. L. (en prensa). Revisión estructurada de las medidas de actividades de la vida diaria en personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología. Resultados y discusión Los resultados expuestos hacen referencia a los artículos de revisión que constituyen el objetivo principal de la tesis. En cuanto a las medidas de depresión, la revisión realizada nos ha permitido identificar un escaso número de estudios y escalas sobre las que se presentan, en general, pocos datos. Se incluyeron 30 estudios relativos a 6 instrumentos: la Escala de Depresión Geriátrica, la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos, la Escala Autoaplicada para la Depresión de Zung, el Inventario de Depresión de Beck, la Escala Observacional y la Escala Breve de Valoración de la Depresión por Tarjetas. Los resultados evidencian una escasa adecuación conceptual de las escalas, ausencia de normas de aplicabilidad y unas propiedades psicométricas insuficientes. La consistencia interna es el aspecto de la fiabilidad más examinado, informándose valores por encima de 0,70 en la mayoría de los casos. Las evidencias sobre validez de criterio concurrente son amplias y no hemos encontrados estudios de responsividad para ninguna de ellas. Sólo dos versiones de la Escala de Depresión Geriátrica, de 30 y 15 ítems, presentan mínimas garantías para su uso. En el análisis sobre las escalas de actividades de la vida diaria se incluyeron 34 estudios empíricos relativos a 4 instrumentos: el Índice de Barthel, el Índice de Katz, la Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja y la Escala de Actividades de Cuidado Personal del Cuestionario de Evaluación Funcional Multidimensional OARS. Los resultados evidencian, globalmente, un elevado número de versiones para cada escala con procesos de adaptación transcultural endebles y sin normas de administración ni de interpretabilidad. La reproducibilidad interobservador es el aspecto de la fiabilidad más examinado, siendo llamativa la falta de estudios sobre la reproducibilidad test-retest. La evidencia sobre validez predictiva es amplia; las actividades de la vida diaria se asociaron a los siguientes resultados adversos: la mortalidad, la institucionalización, la utilización de servicios, los resultados funcionales y las caídas. Las evidencias sobre validez concurrente y responsividad son casi nulas. En la valoración resumen, los instrumentos que han obtenido más puntuaciones positivas son la versión del Índice de Barthel de Batzán et al. (1993) y la de Álvarez-Solar et al. (1992) del Índice de Katz.