Evaluación de un programa de intervención para mejorar el grado de cumplimiento de las precauciones estándar

Resumen

Introducción. Las precauciones estándar (PE) tienen el doble objetivo de prevenir la aparición de infecciones asociadas a los cuidados de salud, en los pacientes y en el personal sanitario. Dentro de ellas la higiene de manos (HM) es la medida más importante para prevenir la infección nosocomial (IN). La importancia de este sencillo procedimiento, no ha sido suficientemente reconocida por los profesionales sanitarios, y su incumplimiento se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios. Las infecciones asociadas a los cuidados de salud afectan cada año a cientos de miles de pacientes en todo el mundo. Las únicas medidas que han demostrado su eficacia para mejorar su cumplimiento en el medio hospitalario, han sido la introducción de las soluciones alcohólicas (SA) para realizarla y los programas de actualización. Dada su relevancia recientemente se han publicado nuevas recomendaciones para realizarla, basados en la realización de la HM con SA antes y después de entrar en contacto con un paciente y siempre que éstas no estén visiblemente manchadas. Así mismo, la utilización de guantes está indicada cuando se prevea el contacto con sangre o fluidos biológicos (excepto el sudor), membranas mucosas o piel no intacta. Realizando la retirada inmediata tras su uso y seguidamente la HM adecuada. Uno de los indicadores que se considera fundamental para evaluar este tipo de programas de mejora, es conocer el grado de cumplimiento de la recomendaciones (GCR) dadas sobre HM, pues se ha demostrado que la formación, actualización de los trabajadores sanitarios y el mantenimiento de un sistema de feed-back sobre el GCR a lo largo del tiempo, ha condicionado posteriormente una mejora en las cifras de IN. En definitiva el conocimiento de GCR sobre la HM y de sus factores determinantes es básico y fundamental para el desarrollo de estrategias de mejora continua de la calidad de los cuidados. La hipótesis de este trabajo es que, tras la puesta en marcha de un programa de mejora en el grado de cumplimiento de las PE (HM y uso de guantes), se deben de alcanzar grados de adherencia a la HM entre el 50%-60%. El objetivo del presente trabajo es mejorar el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la HM, estudiando los factores asociados a su no cumplimiento y la evolución de éstos en el tiempo (2005-2008). Evaluar la frecuencia y factores determinantes del uso de guantes (infrautilización, sobreutilización y retirada inmediata después de la actividad) y la evolución de éstos en el tiempo (2005-2008). Material y Métodos. Esta tesis se encuentra dentro del marco de un programa global de control de la infección hospitalaria en el Hospital General y Universitario de Alicante (868 camas y 48 controles de enfermería). Se definieron como indicadores: nivel de conocimientos del personal sanitario, uso de SA, GCR de la HM y prevalencia de la IN. El programa global fue elaborado por el Servicio de Medicina Preventiva y aprobado por la Comisión de Infecciones y la Dirección del centro. Se realizaron cuatro intervenciones (2005-2008). En ellas se realizaron sesiones de actualización en las PE (HM y uso de guantes), dirigidas a todos los trabajadores sanitarios y reparto de manera simultánea y posteriormente, trípticos informativos para cada uno de los indicadores del programa global. La SA estaba disponible en todos los controles, salas de curas, consultas, etc., en formato de botellas de medio litro y todos aquellos profesionales que lo solicitaban se les entregaba una botella en formato de bolsillo de 100 ml. Para realizar, la medición del grado de cumplimiento de las PE, en este trabajo se diseñó un estudio observacional de tipo transversal de las prácticas de HM y uso de guantes. En los cuatro años, se realizaron seis estudios observacionales (uno en 2005, uno en 2006, dos en 2007 y dos en 2008). En cada uno se han definido periodos de observación de una hora de duración para cada unidad asistencial (control de enfermería) y en los distintos turnos de trabajo en áreas asistenciales médicas, quirúrgicas y de críticos. A todos ellos se les solicitó el consentimiento para ser observados. Se definieron variables explicativas del periodo de observación, de la persona que realiza la actividad y de la actividad (antes y después del contacto con el paciente, entorno, fluidos, mucosas). Las variables de resultado son: realización de la HM; infrautilización, sobreutilización y no retirada inmediata de guantes tras su uso. La hoja de recogida de datos utilizada fue diseñada específicamente para la investigación. Previo al inicio del trabajo de campo, se cuantificó la variabilidad interobservador (Kappa >0,8) para determinar si para una determinada actividad estaba indicado realizar la HM, y si estaba indicado o no utilizar guantes. Seleccionado el periodo de observación y obtenido el consentimiento se abría registro de cada profesional y del período. La unidad de análisis ha sido la actividad de cuidados a los pacientes. A cada actividad se le han aplicado las variables de la persona, del periodo de observación en que se ha realizado y de la actividad propiamente dicha. Para describir el número de actividades por persona y periodo se ha utilizado la mediana y los perceptibles 25-75. Se han calculado los porcentajes de oportunidades en las cuales se han realizado para el total y según tipo de actividad. Para cada porcentaje se calcularon sus intervalos de confianza (IC 95%). Para cuantificar la magnitud de la asociación se ha calculado la Odds Ratio de prevalencia (OR) con sus IC 95%. Con las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa se realizó un análisis multivariable con un modelo de regresión logística no condicional. En todos los contrastes de hipótesis se ha utilizado un nivel de significación estadística de p<0.05 , y el programa estadístico utilizado ha sido el SPSS v.10.1. Resultados. Han sido observados 1874 trabajadores sanitarios (1,2% en el 2005 y 3,7% en 2006 no consintió). El total de las actividades de cuidados observadas fue de 9852. La descripción de los resultados sigue el mismo orden para todas las variables de resultados al inicio (2005) y finalización (2008) del estudio. La frecuencia de realización de la HM: 31,0% (29,6-32,5)2005 y 54,8% (52,7-56,8)2008 y presenta una asociación estadísticamente significativa. Variando según el tipo de actividad. La actividad antes del contacto con fluidos corporales es la que presenta menor porcentaje 8,9% (5,0-15,1%) 2005 y 28,6% (3,7-71,0)2008; seguida de antes del cuidado del catéter intravenoso 10,3% (7,5-14,1%)2005 y 28,1% (22,4-34,4)2008; la actividad después de realizar la limpieza/retirada de residuos, la mayor 60,5% (43,5-75,5%)2005 y 80,0% (67,0-89,6)2008.Todas las actividades son estadísticamente significativas excepto, después del contacto con ropa/entorno y antes de la inserción de un catéter intravenoso. En los determinantes de la no realización de la HM en el 2005, en el análisis bivariable se observa que todas las variables, excepto el turno muestran una asociación estadísticamente significativa. Los resultados multivariados, muestran un efecto independiente las variables: sexo (hombre) OR: 1,3(1,1-1,7); grupo de edad (<35 años) OR: (1,1 (0,9-1,3); la no asistencia a las sesiones de actualización, OR: 1,4 (1,2-1,7); la no disposición de solución alcohólica en formato bolsillo, OR: 2,3 (1,7-3,3); área de asistencia médica, OR: 2,0 (1,6-24); área de asistencia quirúrgica, OR: 2,6 (2,0-3,3); las actividades de antes de entrar en contacto con el paciente, OR: 3,2 (2,4-4,2); la existencia de sobrecarga de trabajo, OR: 2,0 (1,6-2,4); que esté recomendada la utilización de precauciones de contacto, OR 0,3 (0,2-0,6) y la utilización de guantes durante la actividad, OR: 2,2 (1,6-3,2). En el estudio del 2008. En el análisis bivariante todas las variables, excepto la sobrecarga de trabajo, muestran una asociación estadísticamente. Los resultados multivariados muestran un efecto independiente las variables: sexo, OR: 1,5 (1,2-1,9); grupo de edad, OR: 1,4 (1,1-1,7); la no asistencia a las sesiones de actualización, OR: 1,2 (1,0-1,6); la no disposición de solución alcohólica en formato bolsillo, OR: 2,5 (2,0-3,1); el no conocer el tríptico de HM, OR: 1,7 (1,1-2,6); el área de asistencia médica, OR: 3,4 (2,7-4,3); el área de asistencia quirúrgica, OR: 2,7 (2,1-3,5); el tipo de actividad antes de entrar en contacto con el paciente, OR: 1,7 (1,4-2,1); que esté recomendada la utilización de precauciones de contacto, OR: 1,8 (0,6-5,2) y la utilización de guantes durante la actividad, OR: 3,7 (2,9-4,7). El resumen global de la frecuencia de utilización de guantes y su evolución a lo largo del periodo 2005 2008 muestra que la infrautilización de guantes ha aumentado pero no de forma estable en el tiempo. Ha pasado del 14,5 % 2005 al 20,7% 2008 y mantiene una asociación estadísticamente significativa. Los determinantes de la infrautilización de guantes en el análisis bivariante muestran que, la edad, la no asistencia a las sesiones de actualización, no disponer de solución alcohólica en formato bolsillo, el turno y la actividad antes del cuidado de heridas son estadísticamente significativas. Los resultados multivariados, muestran efecto independiente las variables: grupo de edad (>35 años), OR: 0,4 (0,3-0,8); la no asistencia a las sesiones de actualización, OR: 0,5 (0,3-0,8); la no disposición de solución alcohólica en formato bolsillo, OR: 0,3 (0,1-0,6,); las actividades de antes del cuidado de un catéter intravenoso, OR: 1,1 (0,6-2,1); antes de insertar un catéter iv, OR: 0,9 (0,3-0,8); antes del cuidado de heridas, OR: 0,1 (0,0-0,1); antes del contacto con fluidos corporales, OR: 0,9 (0,4-1,9). En el año 2008, en el análisis bivariante: edad, el área de asistencia médica y el área de asistencia quirúrgica muestran una asociación estadísticamente significativa. Las OR ajustadas en el modelo de análisis multivariante la variable, grupo de edad, OR: 0,9 (0,8-0, 9) muestra un efecto independiente La sobreutilización de guantes ha pasado del 58,2% al 57,7% aunque ha tenido mejoría, no es de forma estable y no mantiene asociación estadísticamente significativa. Los determinantes de sobreutilización de guantes 2005, en el análisis bivariante, el sexo, edad, no disponer de solución alcohólica en formato bolsillo, el área de asistencia médica y la sobrecarga de trabajo, muestran una asociación estadísticamente significativa. Las OR ajustadas en el análisis multivariable, muestran un efecto independiente: sexo, OR: 0,5 (0,4-0,8); grupo de edad (menor 35 años) OR: 0,6 (0,4-0,8); no disponer de la solución alcohólica en formato bolsillo, OR: 2,5 (1,3-4,9); el área de asistencia médica, OR: 0,6 (0,4-0,9); el turno, 1,7 (1,1-2,1) y la sobrecarga de trabajo, OR: 1,7 (1,2-2,4). En el estudio realizado en 2008, en el análisis bivariante: el sexo, no disponer de la solución alcohólica en formato bolsillo, el área de asistencia médica y el área de asistencia quirúrgica, muestran una asociación estadísticamente significativa. Los resultados multivariados muestran efecto independiente el grupo de edad, OR: 1,5 (1,1-2,0); no disponer de la solución alcohólica en formato bolsillo, OR: 1,5 (1,1-2,1); el área de asistencia médica, OR: 0,7 (0,5-1,0) y el área de asistencia quirúrgicas, OR: 0,5 (0,4-0,8). La frecuencia global de la no retirada inmediata de guantes ha pasado de un 40,7 % en el 2005 a un 30,2% en el 2008 y mantiene una asociación estadísticamente significativa. En el año 2005 los determinantes en la no retirada inmediata de guantes muestra significación estadística las variables área de asistencia médica, el área de asistencia quirúrgica, el turno, las actividades realizadas después del cuidado de un catéter iv, después del cuidado de heridas, después del contacto con fluidos corporales, la sobrecarga de trabajo y la necesidad de precauciones de contacto. Las OR ajustadas del análisis multivariante, muestran efecto independiente: el área de asistencia médica, OR: 2,3 (1,4-4,0); el área de asistencia quirúrgica, OR: 2,0 (1,1-3,4); el turno OR:0,7 (0,5-1,0); las actividades después del cuidado de heridas, OR:, 0,5 (0,2-1,0); las actividades después del contacto con fluidos corporales, OR: 1,8 (1,0-3,3); la sobrecarga de trabajo, OR: 2,0 (1,3-3,1) y que sean necesarias las precauciones de contacto, OR: 0,2 (0,1-0,9) En el año 2008 los determinantes en la no retirada inmediata de guantes, en análisis bivariante se observa: edad, la no asistencia a las sesiones de actualización, el área de asistencia médica, el área de asistencia quirúrgica y las actividades después del cuidado de catéter intravenoso muestran una asociación estadísticamente significativa. Las OR ajustadas del análisis multivariante muestran efecto independiente las variables: grupo de edad, OR: 2,6 (1,5-4,6); no asistir a las sesiones de actualización, OR: 0,6 (0,3-1,0); el área de asistencia médica, OR: 4,2 (1,6-11,0); el área de asistencia quirúrgica, OR: 4,9 (1,8-13,5) y las actividades de después del cuidado de catéter intravenoso, OR: 4,2 (1,1-15,4). Discusión. El GCR detectado en el centro se puede considerar dentro del rango de los descritos en la literatura cuando la recomendación general para realizar la HM era el lavado de manos con agua y jabón (30-40%), pero con la utilización de la SA, las cifras publicadas son superiores (40-85%). Se ha experimentado una mejoría de 25 puntos, superior a lo estimado, por este tipo de metodologías (5%año). En la variación según tipo de actividad, el incremento más importante ha sido para la realización de la HM antes de entrar en contacto con el paciente. La amplia variabilidad encontrada entre las actividades puede venir determinada por los conocimientos de la persona que realiza la actividad y por la percepción del riesgo de infección que dicha actividad conlleva, lo que puede explicar, que el GCR en las actividades después del cuidado es significativamente mayor a las actividades de antes del cuidado. El profesional percibe el riesgo potencial de transmisión cruzada una vez ha contactado con un paciente. Es posible que su actitud sea la de protegerse a sí mismo. Según el área de asistencia, se muestra que las unidades de críticos alcanzan las cifras más altas, podría estar determinado por una percepción más clara del problema de las INs por parte de los trabajadores que trabajan en ellas. La formación, actualización y retroalimentación de los trabajadores sanitarios en los programas de control de infecciones son consideradas por la OMS como una prioridad. La asistencia a las sesiones de actualización en las PE y el conocimiento de los trípticos informativos disminuye el riesgo de no cumplir con las recomendaciones y son estadísticamente significativos con la adherencia a la HM. Habría que buscar estrategias para captar a los profesionales que no han acudido a las sesiones de actualización una vez se ha demostrado la eficacia de las mismas. Se ha estudiado el posible efecto favorecedor de la realización de la HM relacionado con la accesibilidad al producto, con la disponibilidad de la SA formato bolsillo. Demostrando que no disponer de ella en este tipo de formato aumenta en más del doble el riesgo de no cumplir con la HM. Hay autores que expresan que cuando se utilizan guantes la HM aumenta. Aun estando de acuerdo en que la utilización adecuada de los guantes es una medida coadyuvante, en este estudio se ha podido constatar que es un factor que aumenta el riesgo de no realizarla. La infrautilización de guantes ha aumentado a lo largo del tiempo, aunque solo presentó asociación estadísticamente significativa en el 2005. Variando ésta según el tipo de actividad, siendo las actividades antes del cuidado de heridas y de inserción de un catéter las de mayor infrautilización. Resultados que nos hacen reflexionar si las sesiones y distribución de trípticos de las PE son suficientes o se precisa de información específica ante manipulaciones concretas en las distintas áreas asistenciales. La frecuencia global de sobreutilización de guantes ha mejorado aunque no de manera estable en el tiempo. En relación a los factores que la determinan, solo se mantienen estadísticamente significativas las variables sexo, disponer de la solución alcohólica en formato bolsillo y el área de asistencia. La SA se muestra igualmente como coadyuvante y disponer de ella disminuye el riesgo de sobreutilización. La no retirada inmediata de guantes ha disminuido de forma estadísticamente significativa. La medición global, rutinaria y mantenida en el tiempo de las PE, como se desarrolla en el presente estudio, no ha sido objeto de investigación por otros autores, que se han limitado al estudio específico y transversal en unidades concretas. Los problemas potenciales que puede tener la metodología sesgos de selección y reactancia. Situación que no se ha producido y sobreestimación de la frecuencia en la realización de la HM al sentirse observados es intrínseco a la metodología basada en la observación directa de los trabajadores sanitarios. Dada la transversalidad, de las PE (HM y uso de guantes), las intervenciones para mejorar el grado de cumplimiento de las mismas, son una de las estrategias en los programas de Seguridad de Pacientes y, deben de formar parte de los objetivos institucionales, no como actividades aisladas sino como parte de los programas de vigilancia de las infecciones asociadas a los cuidos de salud. Este estudio muestra la factibilidad de llevar a cabo estas evaluaciones en grandes hospitales del Sistema Nacional de Salud español. Conclusiones: El programa de intervención para mejorar el grado de cumplimiento de las Precauciones Estándar y ha demostrado se efectividad a lo largo del periodo 2005-2008. Existen importantes potenciales de mejora en el grado de cumplimiento de la higiene de manos y uso de guantes. El grado de cumplimiento de las recomendaciones sobre Higiene de Manos ha mejorado para todas las actividades consideras por la OMS como prioritarias. Las sesiones de actualización, conocer los trípticos informativos, disponer de la solución alcohólica en formato bolsillo, el área asistencial el tipo de actividad y la utilización de guantes se han asociado de manera independiente, y a lo largo del tiempo con la Higiene de Manos. La infrautilización de guantes en las actividades en las que está indicado su uso, aun manteniéndose en niveles bajos, ha aumentado ligeramente a lo largo de los años. La sobreutilización de guantes no se ha modificado de manera significativa a lo largo del periodo de estudio y se mantiene en niveles elevados. La frecuencia global de la no retirada inmediata de guantes ha tenido una evolución favorable en el periodo 2005-2008, disminuyendo paulatinamente esta. La evaluación de programas de intervención para mejorar el grado de cumplimiento de las Precauciones Estándar son una necesidad para el Sistema Nacional de Salud; este estudio demuestra la factibilidad de realizar estas evaluaciones en grandes hospitales. Es necesaria la incorporación de la medición rutinaria del grado de cumplimiento de las recomendaciones sobre la Higiene de Manos dentro de los programas de Vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a los Cuidados de Salud.