La poliomielitis en España y europa desde los inicios de la vacunación hasta su erradicación en la región europea (1955-2002)

Résumé

ANTECEDENTES: La poliomielitis es una enfermedad infecciosa aguda con una amplia variedad de formas clínicas, que van desde la infección asintomática y cuadros faríngeos leves, hasta la afectación de la médula espinal produciendo parálisis graves y la muerte. Está causada por un poliovirus, 0enterovirus humano de la familia Picornaviridae, que fue aislado por primera vez en 1908 por Lansteiner. Siendo una de las enfermedades mejor estudiadas en el área angloamericana, su estudio en Europa y en España, aunque se ha incrementado en los últimos años, permanece insuficientemente estudiada y siguen faltando estudios sobre su impacto epidemiológico, el uso de las vacunas, las estrategias adoptadas y estudios comparativos relativos a lo ocurrido en los distintos países que conforman la Región Europea de la OMS. La evolución de la poliomielitis, desde un patrón de comportamiento endémico, a epidémico, pudo evidenciarse en muchos y diferentes países del mundo. En España y en otros países de Europa surgió como epidémica a finales del siglo XIX, aunque apenas se investigó su impacto hasta la segunda década del siglo XX, cuando alcanzó cierta intensidad, al producir brotes, cada vez más graves, que la convirtieron en un importante problema médico y social. En los años cuarenta y cincuenta fue reconocida como el primer gran problema de salud pública internacional. En 1954 tuvo lugar el ensayo de la primera vacuna inactivada contra la polio, desarrollada por Salk y, unos años más tarde, es presentada la vacuna oral de Sabin. La puesta en marcha de las campañas de vacunación masiva supuso un hito histórico en su evolución por su efectividad en prevenirla. En España la primera campaña tuvo lugar en 1963, unos años después que buena parte de los países del entorno europeo. El camino definitivo hacia su erradicación se inició cuando en 1988, fue promulgado por la OMS el Programa de Erradicación de la Poliomielitis a nivel global y en la Región Europea. OBJETIVO: estudiar el escenario sanitario y de salud pública y los conocimientos científicos y el impacto epidemiológico de la poliomielitis desde los inicios de la era vacunal en 1955, hasta la Certificación de Europa como Región Libre de polio, en 2002, con especial referencia al ámbito español y su contexto internacional europeo. MATERIAL Y MÉTODO: La búsqueda documental ha sido realizada y recogida a través de múltiples y diferentes medios, enfocada a la localización de diversas fuentes: legislativas, en portales digitales de los Departamentos de Salud Pública de los países estudiados, fuentes demográficas y estadísticas, como los Anuarios estadísticos del INE o los Informes anuales de la OMS y el Instituto Nacional de Epidemiología, fuentes de carácter científico-profesional, como los informes técnicos depositados en los repositorios de la OMS y de la OPS, o los documentos disponibles en el portal de la European Centre for Disease and Control, tesis doctorales, revistas científico-médicas internacionales y españolas, como la revista de Sanidad e Higiene Pública o la Morbidity and Mortality Weekly y Eurosurveillance, así como diversas revistas de Historia de la Medicina Asclepio, editada por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) o Dynamis, editada por la Universidad de Granada,f uentes archivísticas como la Real Academia Nacional de Medicina, archivos de la Escuela Nacional de Sanidad y del Instituto de Salud Carlos III, The Wellcome Institute for the History and Understanding Medicine, el Archivo Central del Instituto Pasteur de Paris, así como el portal Gallica de la Biblioteca Nacional de Francia o el Hauck Center for the Albert B. Sabin Archives, se han realizado diversas entrevistas orales y consultado diversos archivos digitales de diarios españoles y europeos. Hemos seguido el método clásico de Walter Artelt que comprende tres fases: a) fase heurística, o de búsqueda y conocimiento de las fuentes, incluyendo la recopilación del material de trabajo, que hemos realizado a través de distintas bases de datos (Scopus y Medline inicialmente) con los siguientes descriptores ““polio”, “poliomyelitis”, “vaccine”, “vaccination”, añadiendo filtros por años, por países, autores e idiomas; se han realizado búsquedas puntuales en REBIUN así como en la Biblioteca de la Escuela Nacional de Sanidad, Bibliotecas públicas de hospitales y Universidades españolas y de otros países; b) la fase crítica, esto es, la ordenación de materiales y la comprobación de su autenticidad y relevancia en nuestro estudio ha resultado bastante compleja por la gran diversidad de fuentes manejadas; y c) la fase hermenéutica, o interpretación de los datos recogidos que exponemos a continuación. RESULTADOS: La situación epidemiológica de la poliomielitis en la Región Europea, en la etapa prevacunal, no era homogénea En los años cincuenta del pasado siglo alcanzó su pico de máxima incidencia y se pusieron a punto las primeras vacunas eficaces contra la poliomielitis. Hubo dos grupos de países, claramente diferenciados. Los países del norte, especialmente los escandinavos, gravemente azotados por la enfermedad desde hacía décadas, a los que se fueron incorporando algunos del oeste de Europa (Bélgica o Reino Unido), del centro de Europa (Alemania o Suiza), del sur (Italia, Yugoslavia o Grecia) y algunos del este (Rumanía, Hungría o Bulgaria). Otro grupo de países permanecieron en situación endémica, como España, Portugal o Francia, y se incorporaron unos años más tarde a la etapa epidémica. En España hubo también importantes diferencias entre las áreas del norte del país, frente a las del sur, que permanecieron en un patrón endémico hasta los inicios de los sesenta. La era vacunal de la poliomielitis comenzó el 12 de abril de 1955, tras el anuncio del exitoso ensayo masivo estadounidense realizado con ella. El incidente Cutter frenó las inmunizaciones y generó inquietud por su seguridad, un importante debate científico y nuevas investigaciones desde Europa que lograron mejorar la vacuna inactivada y producir otras nuevas más seguras. El inicio de las campañas vacunales masivas en los países que conformaban la Región Europea presentó también claras diferencias, de acuerdo con las diferentes situaciones de partida y la desigual percepción del problema que suponía la poliomielitis, tanto para los gobiernos, como para la población. Algunos países con clara tradición científica e investigadora, abordaron el desarrollo de vacunas propias contra la poliomielitis, limitado, no obstante, por el problema de su escasa capacidad de producción inicial. En España Florencio Pérez Gallardo elaboró en 1958 una vacuna inactivada contra la polio, únicamente con fines investigadores. Resultaron decisivas la voluntad política y la actitud de algunos gobiernos, al promover leyes que favorecieron su incorporación precoz, con carácter gratuito, y una estrategia de implantación, en forma de programa de vacunación o integrándola en los servicios asistenciales. En los países más afectados por la enfermedad, la introducción de la vacunación, en sus respectivos calendarios vacunales, se hizo tempranamente. En otro grupo de países de la Región, entre los que se encuentra España, se retrasó hasta inicios de los sesenta. En algunos países, la población mostró cierta resistencia, en ocasiones por factores de tipo cultural o religioso, y sus gobiernos optaron, antes o después, por establecer su obligatoriedad. En España la primera campaña de vacunación, con vacuna oral, se realizó en 1963, cuando muchos de los países del primer grupo ya la habían controlado. En un tercer grupo de países, se demoró por razones económicas y/o logísticas. La utilización de los medios de comunicación y de propaganda masiva redundó en una implantación más rápida y efectiva de los programas y/o campañas de vacunación. Tras la introducción de los programas sistemáticos de vacunación, en todos los países se produjeron importantes cambios en el patrón evolutivo de la enfermedad, presentando diferencias entre países, de acuerdo con los distintos momentos, circunstancias y estrategias utilizadas en cada uno de ellos. En los países que demoraron su incorporación o utilizaron estrategias de campañas anuales, no bien coordinadas en todo el territorio, y con base voluntaria, el control de la enfermedad se retrasó hasta la década de los setenta o/y ochenta. Este fue el caso de España. Algunos países que sufrieron situaciones de conflicto político o bélico en sus territorios requirieron, en la década de los ochenta y noventa, de intervenciones especiales, de ámbito, incluso, internacional, no consiguiendo su eliminación hasta poco antes de la Certificación de la Región Europea como zona libre de polio, en el año 2002. En algunos países de la Región, a lo largo del proceso de erradicación, se produjeron episodios de resistencia a la vacunación, por motivos religiosos culturales o marginación social que dieron lugar a algunos brotes. En otros países surgieron problemas en la producción o conservación de la vacuna. La utilización de un tipo u otro de vacuna o la adopción de una pauta vacunal u otra no ha determinado diferencias significativas entre países para lograr eliminar la poliomielitis. La elevada cobertura vacunal de la población ha sido la medida más importante en cualquiera de ellos. El papel de la NFIP, la OMS o la AEP fue crucial como apoyo y soporte, no sólo de la investigación, sino también para propiciar el debate y el consenso científico e impulsar la lucha contra la poliomielitis en Europa, poniéndose de manifiesto algunas limitaciones de estas agencias de salud internacional para gestionar adecuadamente el proceso global de erradicación. La habilitación de Planes Nacionales de Erradicación y de un sistema de vigilancia de la poliomielitis, tanto a nivel clínico y diagnóstico, como de laboratorio, ha resultado fundamental para la evaluación del proceso y para su mantenimiento en la Región Europea. También ha sido crucial para la puesta en marcha de la tecnología necesaria que ha permitido a muchos países abordar la vigilancia de otras enfermedades infecciosas víricas, como la gripe o el sarampión. El proceso de erradicación de la poliomielitis ha puesto en evidencia también algunos aprendizajes clave, como la no existencia de un modelo único para la erradicación de una enfermedad y la importancia de tomar en consideración las decisiones de la comunidad sobre estos procesos, a fin de llevar a buen término cualquier programa de salud pública internacional que pueda plantearse en un futuro.