Evolución de la enfermería familiar y comunitaria en España 25 años después de la reforma de atención primaria

Resumen

INTRODUCCIÓN. A principios de los años 80 se inicia en España un proceso de reforma sanitaria en el que juega un papel fundamental el desarrollo de la atención primaria de salud (APS)(1), regulado mediante el Decreto (RD) 137/1984 de 11 de Enero sobre estructuras básicas de salud y que se desarrolla con dificultades por la falta de una Ley General de Sanidad, que se promulgará posteriormente en 1986 (2).La Reforma de la Atención Primaria (RAP) se basa en una serie de principios como son el desarrollo de un trabajo en equipo, la introducción de la prevención y la educación sanitaria, la participación comunitaria, la desmedicalización de la asistencia primaria y, formación y potenciación de la enfermería comunitaria (3),(4).Con la llegada de la RAP se produjeron numerosas transformaciones en todos los elementos que constituyen el sistema sanitario español, y concretamente en el colectivo de enfermería quienes debían conseguir un doble objetivo: por un lado dar respuesta a las nuevas necesidades de la población y a la vez adaptar su actividad a las nuevas orientaciones y objetivos del sistema sanitario (5). Desde un punto de vista cualitativo resulta indiscutible que dicha reforma supuso un incremento de las competencias de los profesionales de enfermería, con un nuevo rol de la enfermería más autónomo e independiente (6), asignándole un papel relevante dentro del equipo del Centro de Salud y con la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevención y en la promoción del autocuidado, además de las actividades habituales en el centro, el domicilio y la comunidad. Posteriormente la ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, establece las bases para que se definan los ámbitos competenciales y que ¿las praxis cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente multidisciplinares evolucione de forma no conflictiva, sino cooperativa y transparente. Asimismo, el Real Decreto 450/2005 de 22 de Abril, sobre Especialidades de Enfermería publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE) de fecha 6 de mayo de 2005, establece la especialidad de ¿Enfermería Familiar y Comunitaria¿. La Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria se constituyó el 27 de febrero de 2007, pero aún en 2010, no es una realidad dicha especialidad (7).Se puede observar cómo una de las dificultades para evaluar la actividad de la Enfermería es su complejidad, al adaptarse continuamente a las demandas sociales e individuales. Otra, es la dificultad de entender la estructura actual de dicha profesión, sino se conocen y se tienen en cuenta los procesos de cambio por los que ha pasado (8).En España más de la mitad de los estudios cualitativos se realizaron sobre aspectos generales de salud, que tienen que ver con problemas de organización del sistema sanitario, temas profesionales y de educación; mientras que un tercio se realizó sobre problemas concretos de salud y una pequeña parte de éste, se centró en aspectos relacionados directamente con la historia y la cultura de la salud (9)(10)Existen trabajos anteriores que nos aportar luz sobre las características del trabajo de la enfermera en AP, bajo prismas diversos: desde el marco de la Teoría Fundamentada (11) desde las culturas del trabajo (12), desde las teorías de Foucault (13), desde la etnografía (14) o desde la revisión crítica (15).Son varios los autores y autoras (Teresa Ortiz , Álvarez Dardet, Gascón, Bernabeu, Galiana y Siles (16),(17),(18),(19),(20),(21)que han investigado sobre los que podríamos llamar los antecedentes de la enfermera de A.P. , constatando que a principios del siglo XX, las enfermarse encontraron espacios nuevos de trabajo en dispensarios, domicilios y centros de higiene rural donde llevaron a cabo tareas de supervisión y educación sanitaria bajo la denominación de enfermeras visitadoras. Sin embargo son escasos los trabajos (22) que abordan de una manera histórica, con un análisis de género y desde las vivencias de sus protagonistas (23) lo sucedido desde Alma Ata y el inicio de la RAP en España, hasta la actualidad. El presente estudio tiene como objetivo principal "describir el proceso de evolución de la Enfermería en la AP en el Principado de Asturias (1984-2010) a través de las vivencias de sus actores". Mediante un trabajo de campo en el que se combinó la utilización de varias técnicas cualitativas (observación participante, grupo focal, grupo nominal y entrevistas en profundidad) se van desengranando los entresijos del proceso de RAP a través de la información facilitada por los profesionales que vivieron dicho proceso. DESARROLLO TEÓRICO: La preocupación por la protección de la salud ha sido un objetivo muy perseguido a la largo de la historia. Dentro de todas las instituciones encargados de proporcionar salud a la población, encuadramos el estudio en el primer nivel asistencial, la AP, organismo que actúa como puerta de entrada del usuario al SNS, encargándose no sólo de la protección de la salud sino también de la promoción de la misma y de la prevención de enfermedades. Dentro de la historia de la AP, el momento histórico más importante se produce con la publicación del RD 137/1984 sobre estructuras básicas y la promulgación posterior, en 1986, de la LGS, estos dos documentos legislativos marcan de alguna manera el inicio de la RAP. El objetivo principal de la investigación es describir el proceso de evolución de la enfermería en la AP en el Principado de Asturias desde el año 1984 hasta el año 2010. Para describir los hechos históricos, las fuentes orales de aquellas personas que han vivido los sucesos acontecidos resultan de gran utilidad. La metodología que mejor se adapta a este tipo de investigación es la cualitativa, en este caso se utilizó el método histórico-constructivo, a medida que se iban leyendo las fuentes escritas (prensa local, artículos publicados en revistas científicas, documentos legislativos, etc.) se contrastaba la información obtenida con las fuentes orales de los participantes y se iba construyendo el conocimientos de los hechos. Para el análisis de los datos nos hemos basado en el modelo secuencial de la enfermera Janice Morse (24) (comprehender, sintetizar, teorizar y recontextualizar). El proceso de comprehender hace referencia al trabajo de campo propiamente dicho. Para Morse, el proceso de comprehender consiste en "conocer todo sobre el lugar o la experiencia de los participantes", y requiere tres condiciones: entrar al medio como un "extraño", aprender de manera pasiva sin juzgar y lograr que los participantes estén dispuestos a compartir su mundo con el investigador. La síntesis hace referencia al proceso de codificación, la creación de categorías y su posterior análisis. Existen diversas opiniones acerca del análisis de contenido, para este estudio nos basamos en la idea de Navarro y Díaz quienes lo definen como un conjunto de procedimientos para transformar el conjunto de datos, en este caso, las entrevistas y fuentes escritas, en un meta-texto analítico producido por el investigador (25) Los dos últimos procesos, teorizar y recontextualizar, describen cómo tomaron forma los resultados de la investigación a partir del trabajo artesanal con los datos empíricos. Los cuatro procesos descritos forman lo que Hammersley y Atkinson (26) denominan un esquema teórico, mediante el cual se fueron dando forma y organizando los resultados de esta investigación. CONCLUSIONES. La memoria histórica de las personas participantes en las Entrevistas en Profundidad nos desgranan 3 etapas diferenciadas influenciadas por diversos contextos: Inicio de la Reforma de Atención Primaria (1984-1991) / Consolidación de la RAP (1992-2002) / Tiempo presente (2003-2010). 1. Inicio de la RAP: 1984-1991 - Asturias fue una región pionera en presentar un plan ordenado de salud al INSALUD central. Este hecho fue posible gracias a los estudios previos sobre la situación sanitaria en Asturias realizados por Juan Luis Rodríguez Vigil (PSOE) a finales de los años 70. Las responsabilidades de salud Pública de las antiguas Direcciones Provinciales de sanidad fueron transferidas antes que las asistenciales por el gobierno de UCD en el año 1979 y como consecuencia se creó la figura del Agente Coordinador de Área (ACA) en la administración autonómica, con la asignación de trabajar en los objetivos de salud pública con el Director del área sanitaria que pertenecía a la administración del Estado. Antes de la aprobación del Real Decreto de Estructuras básicas de 1984, en Asturias ya se habían abierto aproximadamente 7 Centros de Salud (Ventanielles en Oviedo, Contrueces en Gijón fueron los primeros) y en el año 1989 el 80% de la población estaba cubierta en el nuevo modelo de AP. Durante este periodo se realizó la firma de acuerdos con el INSALUD nacional, siendo el más destacado el que asignó a la Comunidad Autónoma la responsabilidad de las infraestructuras de AP, mientras que el INSALUD acometió las infraestructuras hospitalarias que faltaban (Hospital de Cangas de Narcea y Jarrio). - En este periodo gobernó el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) siendo consejero de sanidad Jose Luis Rodriguez Vigil. Como elementos iniciales destacan la gran ilusión y actividad profesional ligada a la ideología de izquierdas, que permitió la introducción y desarrollo de la filosofía de Alma-Ata. Durante los años 80, un equipo liderado por Francisco Ortega, al que pertenecía como asesor Faustino Blanco (actual consejero de sanidad), presentaron al INSALUD el proyecto de ordenación del mapa sanitario por población y por las delimitaciones de las comarcas ya que no había infraestructura de comunicaciones y mucha dispersión geográfica (8 Áreas que aún existen). También durante este periodo se aprobó la Ley de incompatibilidades que trajo como principal consecuencia un cambio en la jornada laboral y se necesitaron reformas a varios niveles: estructural, organizativo, legislativo y estratégico. Se estableció un sistema de codificación común por historias familiares e individuales para intentar tener las patologías identificadas. - En 1984, 1985 y 1986 se realizaron tres convocatorias extraordinarias para asignar plazas de enfermería en AP, ante la necesidad de conferirle a las enfermeras una mayor autonomía laboral y pese a que en un principio se barajó la posibilidad de separar los cupos y que la enfermería tuviera su cupo de pacientes independiente del médico al que estaba vinculado, esta medida no se llevó a cabo por la identificación de la población y la organización estructural. En lo referente a la labor asistencial, desde los ideólogos asturianos utilizaron como referente a las practitioner nursing inglesas, pese a que otros creyeron que podrían ser la solución a la descongestión de las consultas médicas derivando la prescripción de recetas. Se fueron asignando nuevas tareas a los profesionales de enfermería: formativas, informativas, de promoción, de prevención o visita domiciliaria y se creó un sistema de recogida de datos manual sobre las actividades que realizaban. - Los Directores de Enfermería de A.P. recuerdan los comienzos como muy difíciles por tener que dar forma al nuevo modelo de AP y sepultar el modelo ambulatorio. Como inconvenientes señalan: la gran heterogeneidad profesional en enfermería y la falta de objetivos comunes, las condiciones precarias de algunas infraestructuras existentes en AP para buscar huecos donde ubicar la consulta de enfermería y el talante beligerante de los sindicatos, que con sus conflictos retrasaron y frenaron la evolución de la Enfermería de AP. A nivel legislativo recuerdan que por dos Decretos se creaban las direcciones de enfermería Hospitalaria (1985) y de AP (1988). - Como logro de esta época las enfermeras destacan la consulta de enfermería, que otorgó a la enfermería más autonomía frente a la burocracia sumisa y que pese a ser cuestionada por muchos profesionales médicos, potenció que la población tuviera como referente de salud a la Enfermera y ésta actuará como agente de salud en la comunidad. - Este periodo finalizó en 1991 con la primera huelga en AP tras la implantación de lo que se conoció como horario Matallanas por el Director Provincial que decidió imponerlo. Se trataba de un horario deslizado en los centros de salud y que planteaba la apertura de las consultas por la tarde. Este horario posteriormente sería anulado por el Consejero de Sanidad Rafael Sariego en 2003. 2. Consolidación de la RAP: 1992-2002. - En este periodo gobernó el PSOE desde 1991 a 1995 siendo el Consejero de Sanidad José García. De 1995 a 1999 es el único periodo que gobernó el Partido Popular (PP) en Asturias y como Consejero de Sanidad se nombró al catedrático de Salud Pública de la Universidad de Oviedo, Antonio Cueto Espinar. De nuevo en las elecciones de 1999 el PSOE se impuso en el Principado pasando a ser Consejero de Sanidad Francisco Sevilla (1999-2003). - Entre 1992 y 1995, se elabora la ley de creación del SESPA (Julio de 1992), mejorándose notablemente la accesibilidad a los servicios y la equidad en su distribución. A finales de 1994, el 70% de la población asturiana disponía de cobertura con el nuevo modelo de AP y de los 70 centros de salud que se habían previsto inicialmente en el Mapa Sanitario, el 90% habían iniciado su funcionamiento a principios de 1995. En esta época se iniciaron programas de mejora de funcionamiento relacionados con la atención continuada, la cita previa, programas asistenciales diferenciados, relacionados principalmente con la actividad de la enfermería (seguimiento de altas hospitalarias, atención al anciano, etc.) y el trabajo en equipo, todo ello definido en la Ley del Servicio de Salud y anticipándose así a las transferencias sanitarias de futuro. - Aparece en esta época la cartera de servicios de AP y las normas técnicas mínimas (NTM), junto con el primer programa informático, el SICAP, y que posteriormente a finales de los años 90 sería sustituido por el OMI AP. Fue una época considerada muy positiva por los gestores para evaluar las actividades que se realizaban en AP, aunque los profesionales lo percibieron como un intento excesivo de medición de resultados, de medicalización y control laboral introduciendo en 1992 conceptos de gestión sanitaria y productividad. - Como estrategia para mejorar la coordinación entre AP y AE, se ensayó un proyecto de gerencia única en Cangas del Narcea, con resultados de mediciones de producto muy positivos durante cuatro años consecutivos a nivel nacional. Resultados de los que se vieron beneficiados no sólo los usuarios, por aumentar la calidad asistencial, sino también los propios profesionales entre los que se distribuyeron incentivos. - Ante la falta de definición del papel de la enfermería de AP, causado en cierto modo por el retraso en la aparición de la especialidad de EFyC, se produjo una derivación de enfermos crónicos a las consultas de enfermería lo que originó en la enfermería desilusión y cierta frustración. Pese a tener un sistema sanitario ampliamente aceptado por la mayoría de los usuarios y con buenos resultados de satisfacción, existió un abandono de la perspectiva comunitaria desde las gerencias del SESPA que con la ausencia de coordinación con el ámbito municipal, hace que aún se siga sin llegar a los grupos más desfavorecidos. - Los Directores de Enfermería recuerdan que tras el anterior periodo inicial centrado en aspectos organizativos, comienza un periodo de profesionalización impulsado en el año 2003 con la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que define y determina cuáles son las competencias exclusivas de los profesionales de enfermería. Aunque continuaba existiendo una parte que seguía anclada en el viejo modelo, la gran mayoría se embarcan en actividades de EpS, informatización o comenzaban a trabajar con metodología enfermera. En lo que respecta a la gestión, apenas se invertía dinero en formación y en este periodo con la aparición de la cartera de servicios se cae en la excesiva preocupación por la medición de actividades, pero no de los resultados. - A finales de esta segunda fase, se producen las transferencias del INSALUD, y en el año 2002 el SESPA pasa a gestionar la sanidad del Principado de Asturias de forma autonómica. 3. Tiempo presente: 2003- 2010 - El PSOE con su presidente Álvarez Areces gobernará en el resto del periodo de estudio y en la cartera de sanidad se sucederán en este periodo dos consejeros: Rafael Sariego (2003-2007) y J.Ramón Quirós (2007-2011). El primero será recordado por los profesionales por la supresión del horario deslizado en los Centros de Salud y el segundo por haber dado luz verde a la formación de enfermeras especialistas de A.P. - Desde el año 2003 al 2010, destaca el incremento de la actividad asistencial en enfermería aunque no existe apenas variación entre el número de consultas atendidas en el centro o en el domicilio. En lo que respecta a las unidades funcionales se observa un ligero incremento de los EAP, siendo en 2004 de 79 y en 2011 de 84, siendo las principales áreas sanitarias, Oviedo (IV) y Gijón (V) los que presentaron un mayor incremento (3 EAP cada una), mientras que el área de Arriondas (VI) disminuyó en dos pasando de 9 EAP a 7. - Las infraestructuras también se vieron ligeramente afectadas especialmente los centros de salud y los puntos de atención continuada (PAC) y de urgencias. Al igual que con las unidades funcionales, el incremento en todas las estructuras fue mayor en las principales áreas, Oviedo y Gijón. Destaca el aumento de los Servicios de Urgencia de AP (SUAP) en el área de Langreo (VIII), siendo en el año 2004 de 0 y en 2010 de 3, constituidos todos ellos en el año 2005. Destacan en este periodo la gestión en la calidad y la coordinación con la atención especializada. En el año 2009 se crean 5 UGC de AP en el Principado, una de ellas dirigida por un enfermero (Área VI - Arriondas). - Los primeros años del siglo XXI en la enfermería asturiana se recuerdan como una época de bonanza en recursos de informatización con la incorporación de la taxonomía enfermera según los patrones funcionales de M.Gordon y los planes de Cuidados en el programa OMI. En los últimos años de la primera década, la crisis parece que comienza a vislumbrarse, el desarrollo de la AP y sus actividades de promoción de la salud y EpS comienzan a cuestionarse por algunos sectores. - Nace el Instituto de Administración Adolfo Posada (IAAP) que se hace cargo de la formación de los profesionales sanitarios de forma centralizada - Los Directores de enfermería encuestados consideran que la enfermería de AP tuvo una evolución profesional lenta y aunque en la actualidad nadie cuestiona su rol, creen que faltan algunas cuestiones por resolver: la falta de visibilidad de las enfermeras (sobre todo para determinados sectores profesionales y para la administración), el reconocimiento del CUIDAR como un pilar del sistema sanitario público y la necesidad de profesionalizar la función directiva. Identifican como debilidad la falta de delegación de responsabilidades de unos, unida al miedo a la asunción de las mismas por otros. Señalan como fortaleza la capacidad de adaptación de la profesión a los cambios; como amenaza la falta de enfermeras en puestos de responsabilidad; y como oportunidad: la crisis económica (puede ser también una debilidad), la metodología enfermera y el desarrollo de la especialidad de EFyC. - La Especialidad de EFyC, se ve como algo muy positivo, que va establecer las bases de la labor de enfermería en la AP, así como una homogeneización de los cuidados y una mejora de la calidad asistencial. No obstante se observa un cierto mimetismo en el diseño de especialidades de enfermería con las de Medicina. Se augura que traerá consecuencias laborales y problemas de fricción legal importantes además de suponer un freno para aquellos enfermeros que quieran pasar de AE a AP. Por otro parte, lo ven como positivo desde el punto de vista de la variabilidad del personal de enfermería existente en AP, porque es difícil mantener una dinámica de trabajo continua con tanto personal eventual. Se cuestiona también la relación de los especialistas con la población y si éstos serán un referente tan importante como lo eran los antiguos practicantes.