Percepción, actitud y conocimiento sobre la limitación del soporte vital y la donación en asistolia en medicina y enfermería ¿jugamos en el mismo equipo?

  1. LOMERO MARTÍNEZ, MARIA DEL MAR
Supervised by:
  1. María Francisca Jiménez Herrera Director
  2. Alberto Sandiumenge Camps Director

Defence university: Universitat Rovira i Virgili

Fecha de defensa: 24 November 2017

Committee:
  1. M. Teresa Pont Castellana Chair
  2. Marta López Fraga Secretary
  3. Ángela Sanjuán Quiles Committee member

Type: Thesis

Abstract

Introducción: La Limitación de Tratamiento de Soporte Vital (LTSV) es una opción cada vez más habitual dentro de los cuidados al final de la vida en las unidades de cuidados intensivos (UCI), en aquellos pacientes donde el tratamiento ha demostrado ser fútil, enfocando sus cuidados ya no hacia su curación, sino a proporcionar confort y una muerte digna. Es un proceso que entraña un delicado balance entre consideraciones éticas, legales y médicas en el cual, no todo el personal implicado en la toma de decisiones y en la aplicación de las medidas de LTSV ha sido específicamente entrenado. En ocasiones, los profesionales de enfermería no participan en la toma de decisiones cuando se plantea la LTSV en un paciente a pesar de ser la que más tiempo pasa con el paciente y /o con su familia. Una adecuada formación sobre la toma de decisiones en la LTSV y su aplicación es esencial para preparar adecuadamente a los profesionales de medicina y enfermería involucrados en dichos procesos. Por otro lado, los procedimientos necesarios para la implantación de programas de donación en asistolia controlada, clásicamente denominados Maastricht tipo III (DAC), pueden generar la aparición de nuevas dudas legales y ético-morales en su aplicación entre los profesionales de la salud fomentando la aparición de conflictos. Uno de los mayores obstáculos a superar es la falta de conocimiento sobre el proceso, lo que conduce a errores de percepción, que a su vez contribuyen a la generación de actitudes negativas y / o malestar en los profesionales de la salud, constituyendo la principal limitación para la aplicación de este tipo de protocolos. Contrariamente a lo que ocurre en otros países como EEUU, Bélgica, UK o Canadá, en España, (donde la implementación de programas de DAC es una realidad reciente y en clara expansión), existe poca información sobre la actitud del personal sanitario hacia la DAC y el impacto que puede tener la formación específica sobre estos aspectos. El objetivo de este estudio es conocer el impacto que tiene la formación sobre las percepciones, conocimientos y actitudes del personal médico y de enfermería de servicios de medicina intensiva hacia la LTSV y DAC. Justificación: Existen diferencias entre medicina y enfermería respecto a la actitud y el conocimiento sobre LTSV que varían en función de diferentes aspectos. Igualmente, no existen estudios publicados en los que se aborden actitud y conocimiento de manera conjunta sobre DAC, ya no sólo a nivel nacional sino a nivel internacional. Por este motivo se consideró interesante evaluar conjuntamente qué diferencias existían entre ambos estamentos antes de una acción formativa y, el impacto que tiene la formación en la actitud y el conocimiento en ambas disciplinas, tanto en LTSV como DAC. Hipótesis: Una intervención educativa dirigida al personal médico y enfermero de cuidados intensivos tiene un impacto positivo en su actitud, percepción y conocimiento que facilita el entendimiento y el reconocimiento del papel que juega cada uno de ellos en la LTSV y la DAC El objetivo principal es evaluar el impacto que tiene la formación en la actitud, percepción y conocimiento del personal médico y enfermero de cuidados intensivos sobre la LTSV y DAC Los objetivos secundarios son: 1. Validar la consistencia interna del cuestionario que sirva para medir el grado de conocimiento y actitud del personal médico y enfermero de cuidados intensivos sobre la LTSV y DAC. 2. Describir l y comparar la percepción, actitud y conocimiento que posee el personal médico y enfermero de cuidados intensivos sobre la LTSV y DAC. 3. Conocer los factores asociados a un menor conocimiento sobre la LTSV y DAC 4. Determinar si una intervención educativa tiene impacto en la actitud, percepción y conocimiento para buscar puntos de encuentro entre el personal médico y enfermero de cuidados intensivos sobre la LTSV y DAC Metodología: El estudio se ha basado en cuatro fases. La primera fase constó en la creación de un cuestionario, en formato electrónico, para conocer la percepción, actitud y conocimiento que posee el personal enfermero y médico de cuidados intensivos sobre la LTSV y DAC . Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura relacionada con los contenidos específicos del curso, no encontrándose cuestionarios validados que se ajustaran a los requerimientos de estudio, bien porque no se aplicaban a algún perfil de personal sanitario, o a algún contenido del estudio, por lo que hubo que definir un cuestionario con 31 preguntas cerradas con opción de múltiple respuesta y 10 preguntas sobre aspectos demográficos. En la segunda fase se solicitó a todos los participantes de un curso on-line sobre LTSV y el proceso de donación que contestaran el cuestionario . La tercera fase consistió en una acción formativa on-line de 60 horas lectivas (Septiembre a Diciembre 2013). El primer módulo de teoría (M1) se dedicó a LTSV, el segundo (M2) a la muerte cerebral y el tercero (M3) a la donación de muerte cardíaca. Cada módulo teórico fue seguido por una serie de actividades diseñadas para reforzar el conocimiento adquirido, combinado con un juego de preguntas y definiciones (Puzzle Solving) y un juego en el que los participantes tuvieron que relacionar diferentes conceptos. También se establecieron foros de discusión en los que se presentaron casos clínicos, como parte de la evaluación del curso. Al final de cada módulo los participantes realizaron una prueba final en la que sólo tuvieron una oportunidad de responder a cada pregunta, siendo necesaria una puntuación mínima del 70% para pasar al siguiente módulo. Cada módulo duró un mes, pero los plazos para completar cada tarea (teoría, estudios de caso y discusión) fueron flexibles dentro de la duración del curso. En la cuarta fase, una vez finalizado el curso, se invitó a los participantes a realizar el mismo cuestionario que al inicio. Y finalmente, en la quinta fase, se realizó un análisis de la validez del cuestionario y se analizaron los resultados. Aspectos éticos: El estudio se desarrolló siguiendo las normas nacionales e internacionales (Declaración de Helsinki y Tokio) sobre aspectos éticos. Los datos incluidos en el estudio se mantuvieron en el anonimato y se garantizó la confidencialidad de los sujetos incluidos conforme lo que dispone la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, LOPD (15/1999 del 13 de Diciembre). Todos los participantes fueron informados y se les solicitó consentimiento para su participación, al inicio de la actividad formativa de la posibilidad de realizar el cuestionario de manera voluntaria una vez iniciado y finalizado el curso. El Comité de ética del Hospital Joan XXIII, centro coordinador de la actividad, aceptó la realización de este estudio y su actividad formativa como parte de un estudio para evaluar el alcance de DAC desde diferentes vertientes en los hospitales catalanes con el número 14P/2012. Cabe destacar que para la realización de este estudio no han tenido lugar compensaciones económicas a los participantes por su colaboración. Los investigadores han recibido consentimiento para publicar los resultados del mismo. Se certifica que no han existido riesgos que puedan haber afectado a los participantes, hecho justificado por un beneficio/riesgo totalmente favorable. Dichas circunstancias se han protegido a través de los criterios de inclusión y exclusión. Análisis estadístico: Para poder conocer la relación entre las diferentes variables demográficas y las de percepción actitud y conocimiento, las respuestas se codificaron para permitir un análisis numérico. Para la validación del cuestionario se determinó su consistencia interna y validez de constructo. La consistencia interna del cuestionario se evaluó mediante el alpha de Crombach considerando aceptables valores mayores o iguales a 0,70. Se calculó la correlación ítem-total para evaluar la homogeneidad de la escala. La validez de constructo se determinó mediante análisis factorial que permitirá comprobar el grado en que los ítems conforman el constructo que se quiere medir. El análisis descriptivo de las variables cualitativas y categóricas se realizó mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Mientras que las variables demográficas numéricas continuas se describieron mediante media y desviación estándar (DS), mediana y rango. Para la comparación de las variables que siguen una distribución normal se utilizó, el test t de Student y prueba de Levene para la homocedasticidad de las varianzas. En el caso de que la variable no siguiese una distribución normal se utilizó el test no paramétrico U-Mann Whitney. Se utilizó la prueba ANOVA para la comparación de medias en tres o más grupos tras comprobar el criterio de normalidad. En otro caso se aplicó el test no paramétrico H de Kruskal-Wallis. Para las comparaciones múltiples se utilizó el test de Bonferroni. La posible asociación de variables cualitativas o categóricas se determinó mediante la prueba de X2 si se cumplían las condiciones para su aplicación. En caso de obtener frecuencias esperadas menores de 5 en más del 20% de las celdas, se usó la prueba exacta de Fisher. Se calculó el riesgo (odds ratio) con un intervalo de confianza del 95%. Para determinar si se produce algún cambio significativo en las respuestas a la encuesta entre el momento basal y final se utilizó el test para datos pareados de McNemar. Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria. Se calculó la OR con un intervalo de confianza del 95%. Todos los test se realizaron con un planteamiento bilateral, se consideraron estadísticamente significativos valores de p<0.05. Análisis de fiabilidad y validez del cuestionario sobre el conocimiento de la LTSV y DAC: Se ha calculado la fiabilidad global del cuestionario mediante el coeficiente alpha de Cronbach,de los 133 participantes que cumplimentaron el custionario inicial, obteniéndose un valor de 0,736. El índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) fue de 0,676 y el test de esfericidad de Bartlett. se obtuvo una p<0,001 (χ2=838,239 gl=325,). Se utilizó como método de extracción el de Componentes Principales y como método de rotación Varimax. Realizaron el curso 143 participantes, 133 participantes de 13 hospitales catalanes cumplimentaron el cuestionario inicial. Un 31,6% de los participantes eran hombres y el 68,4% mujeres. Un 52,6% pertenecían a la categoría de medicina (n= 70) y el 47,4% a enfermería (n= 63). Un 73,7% de los participantes procedía de hospitales no trasplantadores, y un 26,6% de centros con actividad trasplantadora. De los 133 participantes que contestaron al cuestionario inicial, tras el curso formativo el 54,1 % (n= 72) procedentes de 11 hospitales respondieron al cuestionario final. Conclusiones: -La formación multidisciplinaria puede ayudar a los profesionales de la salud a trabajar juntos más estrechamente y en una mejor coordinación, con énfasis en la toma de decisiones compartida con el objetivo de beneficiar a los pacientes y sus familias a través de la atención de alta calidad. -La encuesta se validó como un buen instrumento para evaluar y comparar la actitud y la percepción de enfermería y medicina sobre el LTSV y DAC. El análisis indicó que los datos eran adecuados para el propósito de análisis de factores. -Medicina era más consciente de la existencia de un registro de directivas anticipadas; estaban más familiarizados con las regulaciones de LTSV en España; más cómodo con la aplicación de LTSV en UCI y estaban más dispuestos a retirar la ventilación mecánica que las enfermería. Ambos profesionales expresaron la necesidad de tener un cuidado de fin de vida y el protocolo LTSV en su lugar. Más médicos pueden describir la DCD y su regulación en España que las enfermeras. -Enfermería consideró que la decisión de aplicar la LTSV debe ser tomada conjuntamente por el médico y enfermería responsable del paciente y que los familiares deben desempeñar un papel activo en el proceso de toma de decisiones de la LTSV en mayor medida que medicina. -Los profesionales de la salud que trabajan en centros con actividad de trasplante estaban menos familiarizados con las regulaciones de LTSV en España; registraron los procedimientos de LTSV con menos frecuencia en los registros clínicos; los formularios específicos se utilizaron menos para registrar las medidas aplicadas; menos protocolos médicos de LTSV fueron reconocidos; aplicaron retirada menos frecuente como una medida de LTSV y estaban más a favor de la administración de sedantes en todas las situaciones de LTSV que en hospitales sin actividad de trasplante. • Los profesionales que trabajan como coordinadores de trasplantes se sentían más cómodos con la aplicación de LTSV; estaban más a favor de administrar sedantes en todas las situaciones de LTSV; podrían describir los procedimientos de la DCD mejor y son más conscientes de la regulación legal de la DCD en España. • Las enfermeras y los médicos más jóvenes eran más propensos a considerar la decisión de LTSV como una decisión multidisciplinaria. Los participantes mayores expresaron con más frecuencia que la familia del paciente deben desempeñar un papel activo en el proceso de toma de decisiones de la LTSV. La experiencia de trabajo estuvo relacionada con la necesidad de tener un cuidado de fin de vida y el protocolo LTSV en su lugar y la opinión de que el LTSV debería ser acordado conjuntamente . • La formación despertó la conciencia de los participantes sobre el marco legal de LTSV, el acuerdo con la necesidad de un protocolo de atención al final de vida; aumentó la sensación de comodidad de los participantes al decidir si implementar el LTSV; aumentó el número de participantes que estuvieron de acuerdo en que las decisiones del LTSV deberían tomarse conjuntamente; los participantes estaban más de acuerdo con la sedación preventiva para garantizar la comodidad de los pacientes y sus familiares. También aumentó el número de participantes dispuestos a retirar la ventilación mecánica cuando los familiares del paciente lo solicitaran o dijeron que él habían expresado previamente este deseo. Una vez completado el curso, el 100% de ambas categorías profesionales pudieron describir el proceso de DCD y estaban familiarizados con la legislación que regula la DCD.La educación alteró favorablemente la posición de los participantes con respecto al inicio de las medidas para preservar los órganos antes de que un paciente haya sido declarado muerto y cuando los familiares hayan firmado un formulario de consentimiento. La formación benefició a ambas categorías profesionales: ayudó a enfermería a mostrar una actitud más abierta y una mayor disposición a colaborar, mientras que medicina tomaron conciencia de la presencia de enfermería y la necesidad de colaborar con ella.